Боль в колене

Боль в колене может появиться после пробежки, неловкого поворота, падения или без заметной причины. Иногда она связана с кратковременной перегрузкой, иногда - с повреждением мениска или связок, остеоартритом, воспалением сустава либо заболеванием, источник которого находится вообще не в колене.

По одной только силе боли определить причину нельзя. Для выбора правильного маршрута важнее другое: как начался симптом, была ли травма, где именно болит, появился ли отек, можно ли полностью согнуть и разогнуть колено и выдерживает ли нога обычную нагрузку.

Когда при боли в колене нужна срочная помощь

Не ждите планового приема ортопеда, если ситуация похожа на тяжелую травму или острое воспаление. Срочная очная оценка нужна, когда:

• после падения, удара или скручивания невозможно встать на ногу или сделать несколько шагов;
• колено заметно изменило форму, надколенник смещен или нога выглядит неестественно;
• сустав быстро и сильно опух после травмы;
• колено заблокировалось и его невозможно полностью разогнуть;
• после травмы появились онемение, потеря чувствительности, выраженная слабость стопы, резкое похолодание или изменение цвета голени;
• колено стало горячим, опухшим и резко болезненным, особенно если одновременно повысилась температура, появился озноб или общее недомогание.

Горячий болезненный сустав нельзя автоматически считать подагрой или «обострением артрита». Так может проявляться инфекция внутри сустава. При подозрении на септический артрит решение принимают быстро: отсутствие высокой температуры или нормальный отдельный анализ крови не позволяют надежно исключить инфекцию.

Если состояние тяжелое, человек не может безопасно добраться до медицинского учреждения или появились признаки нарушения кровоснабжения конечности, вызывайте скорую помощь по номеру 103 (или единый номер экстренных служб 112).

Отдельный экстренный сценарий - боль не столько в суставе, сколько сзади колена или в икре вместе с односторонним отеком голени. Если к этому присоединились внезапная одышка, боль в груди, учащенное сердцебиение, кровохарканье или обморок, нужна немедленная помощь: такие признаки могут встречаться при тромбозе глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Также резкую боль сзади колена может спровоцировать разрыв кисты Бейкера.

Какие детали помогают понять причину боли

Слова «болит колено» недостаточно, потому что вокруг сустава расположены кости, хрящ, мениски, связки, сухожилия, околосуставные сумки, мышцы и нервы. Врач сначала восстанавливает картину развития симптомов.

Как началась боль

Внезапная боль после удара, падения, приземления или поворота на опорной ноге заставляет думать о травме. Важны хлопок или щелчок в момент повреждения, быстрое появление отека, ощущение нестабильности и возможность продолжать ходьбу.

Постепенная боль после увеличения дистанции бега, числа приседаний, работы на коленях или непривычной физической нагрузки чаще связана с перегрузкой тканей. Если симптом развивается месяцами и усиливается при ходьбе или к концу дня, врач оценивает в том числе вероятность остеоартрита.

Внезапный приступ без травмы, при котором сустав горячий, опухший и очень чувствительный, требует исключения кристаллического и инфекционного артрита. Эти состояния нельзя надежно различить дома по внешнему виду.

Где именно болит

Передняя боль вокруг надколенника часто усиливается при приседании, беге, подъеме и особенно спуске по лестнице, а также после долгого сидения с согнутыми коленями. Такой рисунок характерен для пателлофеморальной боли, но не доказывает диагноз.

Боль по внутренней или наружной линии сустава после скручивания, особенно вместе с отеком, захватыванием или блокировкой, может быть связана с мениском. Болезненность ниже надколенника после прыжков и бега чаще направляет внимание на сухожилие надколенника. Локальная припухлость спереди после длительной работы на коленях бывает при воспалении околосуставной сумки.

Боль сзади колена может исходить от мышц и сухожилий, быть связана со скоплением суставной жидкости в подколенной кисте или ощущаться при проблемах, не относящихся к самому суставу. Если одновременно отекла вся голень, появилась болезненность икры или одышка, нужна оценка на сосудистую причину.

Что происходит с функцией колена

Обычный безболезненный щелчок сам по себе не означает повреждение хряща. Гораздо важнее щелчки вместе с болью, отеком, блокировкой или ощущением, что колено «подламывается».

Настоящая блокировка означает, что сустав физически не удается полностью разогнуть, а не только то, что движение неприятно из-за боли. Ощущение нестабильности после травмы может указывать на повреждение связок. Постепенное уменьшение амплитуды движений, скованность и трудности при обычной ходьбе важны при хроническом процессе.

Перегрузка и пателлофеморальная боль

Передняя боль вокруг надколенника часто возникает после резкого увеличения тренировочной нагрузки, бега по непривычной поверхности, большого количества приседаний или лестниц. Она может появляться и у людей, которые не занимаются спортом. Значение имеют не только структуры колена, но и сила мышц бедра, контроль движения, техника нагрузки и скорость ее увеличения.

Пателлофеморальная боль обычно связана с движениями, при которых колено многократно сгибается под нагрузкой. Хруст может присутствовать, но сам по себе не определяет тяжесть состояния. Диагноз ставят по истории симптомов и осмотру, а не по одному снимку.

Повреждение мениска

Мениски распределяют нагрузку между суставными поверхностями. Острое повреждение может произойти при повороте на согнутой опорной ноге. У людей старшего возраста ткань мениска меняется, поэтому симптомы иногда появляются после обычного вставания или неловкого движения без спортивной травмы.

Возможные признаки - боль по суставной щели, отек, скованность, захватывание, ограничение полного разгибания и эпизоды нестабильности. При этом многие люди после повреждения сохраняют способность ходить. Ни возможность ходьбы, ни отдельный тест не подтверждают и не исключают разрыв.

Не каждое изменение мениска на МРТ является причиной боли и не каждое требует операции. Врач сопоставляет снимок с жалобами, механизмом повреждения, осмотром и функциональными ограничениями.

Повреждение связок

Связки стабилизируют сустав. Передняя крестообразная связка может повреждаться при резкой смене направления, остановке, неудачном приземлении или контакте. Пациенты нередко описывают хлопок, быстрое увеличение отека и чувство, что колено не удерживает ногу.

Боковые связки чаще страдают при силе, направленной сбоку. Тяжесть повреждения варьирует от растяжения отдельных волокон до полного разрыва и сочетанной травмы. Поэтому после значимого механизма травмы и нестабильности важно не проверять колено повторными приседаниями или бегом, а пройти очный осмотр.

Сухожилия и околосуставные сумки

Сухожильная боль обычно связана с нагрузкой на конкретное движение. Например, область ниже надколенника может болеть после повторных прыжков или ускорений. Бурсит чаще дает локальную поверхностную припухлость и болезненность, особенно после давления на колено.

Эти состояния отличаются от воспаления внутри сустава, хотя пациент может описывать оба варианта одинаково. Важны точное место припухлости, тепло, объем движений и общие симптомы.

Остеоартрит коленного сустава

Остеоартрит чаще проявляется постепенно. Типичны боль при нагрузке, скованность после покоя, ограничение функции и периодические обострения. У людей старше 45 лет при нагрузочной боли и утренней скованности не более 30 минут диагноз нередко можно предположить клинически, без обязательного МРТ.

Сила боли не всегда совпадает с выраженностью изменений на снимке. Поэтому врач оценивает не только изображение, но и то, насколько симптом мешает ходить, работать, спать и выполнять обычные действия.

Остеоартрит не означает, что сустав нужно беречь от любого движения. После подтверждения диагноза основой длительного ведения обычно становятся подходящая лечебная нагрузка и, при необходимости, работа с массой тела. Конкретную программу подбирают с учетом состояния пациента.

Воспалительный, кристаллический и инфекционный артрит

Воспалительный процесс вероятнее, если сустав опухает без травмы, присутствует длительная утренняя скованность, болят другие суставы, имеются псориаз или общие симптомы. В таком случае маршрут может вести не только к ортопеду, но и к терапевту или ревматологу.

Подагра способна поражать колено и вызывать внезапную сильную боль, жар и отек. Однако похожим образом проявляется септический артрит. Даже обнаружение кристаллов в суставной жидкости не всегда позволяет автоматически забыть об инфекции, если клиническая картина остается подозрительной.

Боль, источник которой находится не в колене

Иногда осмотр колена не объясняет жалобу. Боль может отражаться из тазобедренного сустава или поясничной области, сопровождаться изменением чувствительности и распространяться по ноге. Боль и припухлость сзади колена также требуют отличать суставную причину от венозной.

Эта группа особенно важна, когда движения самого колена относительно сохранны, а симптомы зависят от положения спины, распространяются выше или ниже сустава либо сочетаются с выраженным отеком голени.

Когда идти именно к ортопеду

Травматолог-ортопед является логичным первым специалистом, если боль появилась после травмы, колено отекает, ограничено движение, возникает блокировка, нестабильность или повторяющееся болезненное щелканье. Если тревожных признаков нет и боль похожа на легкую перегрузку, допустимо кратко уменьшить провоцирующую нагрузку. Плановый осмотр нужен, если симптом не уменьшается примерно за 2 недели, возвращается или раньше этого срока начинает мешать обычной ходьбе, работе или сну.

После значимой травмы не стоит ждать несколько недель, даже если ходить все еще возможно. Срок обращения определяют механизм повреждения, отек, устойчивость сустава и функция, а не только оценка боли по десятибалльной шкале.

Ортопед не всегда является единственным или первым маршрутом. При горячем опухшем суставе и общем недомогании нужна срочная помощь, а не обычная запись. При боли и скованности в нескольких суставах, длительной утренней скованности, псориазе или повторных приступах воспаления может потребоваться ревматолог. Если причина неясна и прямой доступ к узкому специалисту ограничен, начать можно с врача общей практики или терапевта.

Как врач выясняет причину

Диагностика начинается не со снимка, а с разговора и осмотра. Врач уточняет обстоятельства начала боли, механизм травмы, нагрузку, скорость появления отека, эпизоды блокировки и нестабильности, перенесенные операции, заболевания суставов, лекарства и сопутствующие симптомы.

Во время осмотра оценивают походку, положение ноги, отек, температуру кожи, болезненные точки, объем движений, стабильность связок и состояние соседних областей. Иногда проверяют тазобедренный сустав, поясницу, чувствительность, пульс и голень, потому что источник жалобы может находиться за пределами колена.

Рентген, МРТ и УЗИ решают разные задачи

При хронической боли стартовым методом визуализации чаще является рентгенография. Она показывает костные структуры, положение сустава, признаки остеоартрита и некоторые последствия травмы.

МРТ лучше отображает мениски, связки, хрящ, костный мозг и другие мягкотканные структуры, но не является универсальным первым исследованием. Ее назначают, когда результат способен ответить на конкретный вопрос и изменить тактику. Самостоятельно сделанное МРТ нередко выявляет изменения, которые не связаны с текущей болью.

УЗИ колена помогает оценить жидкость в суставе, поверхностные сухожилия, околосуставные сумки и подколенную область, а также может использоваться для навигации при пункции. Оно не заменяет МРТ для полноценной оценки глубоких внутрисуставных структур и не заменяет рентген при вопросе о костях.

После острой травмы необходимость рентгена или другой визуализации определяют по механизму, осмотру и способности опираться на ногу. При явной деформации или тяжелом функциональном нарушении обследование проводится срочно.

Когда нужны анализы и пункция

Анализы крови не назначают всем пациентам с болью в одном колене. Они нужны, если врач подозревает инфекционный, воспалительный, кристаллический или системный процесс.

При горячем опухшем суставе важным исследованием может быть пункция с анализом суставной жидкости на клетки, микроорганизмы и кристаллы. Это не «последний анализ после МРТ», а иногда ключевой ранний шаг.

Самостоятельно начинать антибиотик до осмотра опасно: он может изменить результаты посева и затруднить диагностику. Исключение составляют экстренные ситуации, где лечение немедленно организует. Правильная последовательность диагностики выглядит так: осмотр, рабочая гипотеза, затем целевое исследование. МРТ не заменяет срочную оценку горячего опухшего сустава и анализ суставной жидкости, если врач подозревает инфекцию.

Что можно сделать до приема

Если не было тяжелой травмы и тревожных признаков, временно уменьшите действия, которые явно усиливают боль: бег, прыжки, глубокие приседания, длительную работу на коленях. Это не означает полную неподвижность на недели. Сохраняйте комфортные движения в доступном объеме и не пытайтесь «разработать» сустав через резкую боль.

При свежей перегрузке или травме можно ненадолго прикладывать холод через ткань. Не прикладывайте лед непосредственно к коже. Если нужна обезболивающая терапия, безопаснее обсудить выбор с врачом или фармацевтом, особенно при язвенной болезни, заболеваниях почек и сердца, приеме антикоагулянтов, беременности или аллергии на препараты.

Не прогревайте горячий опухший сустав, не выполняйте болезненные силовые тесты, не носите жесткий ортез без понятной цели и не начинайте антибиотики, гормональные препараты или внутрисуставные процедуры самостоятельно.

Что записать перед консультацией

Чтобы прием был информативнее, отметьте дату и обстоятельства начала боли, точную болезненную область, связь с ходьбой, лестницей, приседанием и покоем. Вспомните, был ли хлопок, как быстро появился отек, случались ли блокировка или нестабильность.

Полезно сообщить о температуре, утренней скованности, боли в других суставах, псориазе, подагре, недавних инфекциях, операциях и травмах. Возьмите заключения и сами изображения предыдущих исследований, а также список лекарств. Короткое видео эпизода нестабильности или фотография выраженного отека может дополнить историю, но не заменяет осмотр.

Список литературы

• Duong V., Oo W.M., Ding C., Culvenor A.G., Hunter D.J. Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review. JAMA. 2023;330(16):1568-1580.
• Willy R.W., Hoglund L.T., Barton C.J. et al. Patellofemoral Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2019;49(9):CPG1-CPG95.
• Kopf S., Beaufils P., Hirschmann M.T. et al. Management of Traumatic Meniscus Tears: the 2019 ESSKA Meniscus Consensus. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020;28(4):1177-1194.
• Brophy R.H., Lowry K.J. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline Summary: Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2023;31(11):531-537.
• Ravn C., Neyt J., Benito N. et al. Guideline for Management of Septic Arthritis in Native Joints (SANJO). Journal of Bone and Joint Infection. 2023;8(1):29-37.
• National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in Over 16s: Diagnosis and Management. NICE Guideline NG226. London: NICE; 2022.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Chronic Knee Pain. Reston: American College of Radiology.