Сахарный диабет

Сахарный диабет - это группа метаболических ( обменных ) заболеваний, характеризующихся хроническим повышением уровня глюкозы в крови, которое возникает в результате нарушения секреции инсулина или действия инсулина, или совместного воздействия этих факторов.

Глюкоза это главный источник энергии в организме. В норме, попадая в кровеносное русло из пищи или из депо глюкозы в печени, она проникает внутрь клеток и из нее образовывается необходимая для функционирования организма энергия. При СД, ввиду инсулинорезистентности, глюкоза не проникает внутрь клеток, а продолжает циркулировать в кровеносном русле, накапливаясь в нем.

В результате этого человек не получает необходимой энергии, а его организм страдает от гипергликемии (повышении глюкозы в крови). Ведь глюкоза в избыточном количестве несёт вред органам и тканям.

Нарушение углеводного обмена без коррекции приводит к тяжелым осложнениям, ухудшению качества жизни пациентов, их инвалидизации. Часто вялотекущая болезнь коварна малой активностью и «немым» поражением органов-мишеней. Но если не пускать все на самотек, принимать рекомендуемые препараты и ответственно подойти к лечению — с диабетом можно жить долго и полноценно.

Сахарный диабет - это заболевание с серьезной медико-социальной и экономической проблемой. Ежегодно растет заболеваемость данным недугом. Особенно, сахарным диабетом 2-го типа: + 15 тысяч в год!

Типы диабета

При выявлении гликемии и диагностировании СД необходимо обязательно определить его тип. Выделяют следующие типы диабета - 1 тип, 2 тип, специфический тип и гестационный сахарный диабет. Тактика лечения во многом зависит от варианта заболевания. В транспортировке глюкозы в клетку учавствует гормон инсулин. Он вырабатывается b-клетками поджелудочной железы, количество которых заложено еще внутриутробно и в течении жизни только уменьшается, но не увеличивается.

Инсулин является своего рода ключом, необходимым для активации клеточных рецепторов, пропускающих глюкозу в клетку. Эти рецептов расположена практически не каждой клетке организма, ведь энергия необходима для активации и обеспечения работы всех систем.

Если нет инсулина, рецепторы не активируются и глюкоза не пропускается в клетку. Если проблемы с качеством или количеством рецепторов, то даже большое количество инсулина не может обеспечить проникновение глюкозы в клетки. В зависимости от того, на каком этапе углеводного обмена возник дефект, и зависит вариант СД.

СД I тип

Аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается абсолютная недостаточность инсулина в результате гибели бетта-клеток поджелудочной железы, которые его выделяют. Т.е. при этом типе своего инсулина практически нет!

Этот тип диабета чаще всего возникает в детском возрасте или у молодых людей. Редко — после 30 лет. В его основе недостаточное количество бета-клеток из-за их повреждения в результате аутоиммунных процессов. В результате снижается или практически отсутствует секреция инсулина. Это может быть врожденной аномалией развития, когда в момент закладки инсулин-секретирующих клеток происходит какой-то сбой.

Наиболее объяснимой этиологией патологии является аутоиммунная реакция.

В некоторых случаях ребенок рождается с достаточным либо низким количеством b-клеток, но в его организме по до конца не изученным причинам начинают вырабатывается иммунно-клеточные комплексы — антитела, которые распознают собственные ткани поджелудочной железы как чужеродные, атакуют их и разрушают. От количества антител и того, насколько активно они повреждают собственные ткани, зависит скорость развития патологии. При вялотекущем течении до выявления первых заметных симптомов могут пройти десятилетия, но такой вариант течения встречается редко.

Первый тип СД — инсулинозависимый. Важно понимать, что это неизлечимое заболевание.Основным методом лечения является заместительная инсулинотерапия!

СД II тип

Заболевание, при котором наблюдается относительная недостаточность инсулина, т.е. свой инсулин вырабатывается, но клетки организма устойчивы к нему. Это называется инсулинорезистентность и развивается она на фоне лишней массы тела!

СД второго типа — приобретенное заболевание, чаще всего возникающее после 40 лет. Занимает примерно 90% от всех случаев СД. В основе болезни инсулинорезистентность — невосприимчивость к инсулину клеток-рецепторов. Количество гормона при этом может быть нормальным, сниженным и даже повышенным. Часто организм пытается компенсировать состояние повышением секреции инсулина, но гормон не воспринимается рецепторами клеток и продолжает циркулировать в крови, приводя к гиперинсулинемии.

Дефект клеточных рецепторов может сочетаться с дефектом секреции инсулина.

Этот тип болезни зачастую — следствие чрезмерного употребления пищи, богатой простыми углеводами, малоподвижного образа жизни, ожирения. Физические нагрузки необходимы для нормального метаболизма глюкозы, ведь для них требуется большое количество энергии, получаемой из нее. Отсутствие активности вместе с перееданием приводит к избыточному накоплению глюкозы в крови, ведь организм не нуждается в таком количестве энергии, ее некуда расходовать. Это приводит к чрезмерной нагрузке на поджелудочную железу. Она активно секретируют инсулин, и в конце концов изнашивается. Из-за чрезмерной нагрузки повреждаются и страдают клеточные рецепторы.

СД II типа — проблема планетарного масштаба, требующая проведения просветительских работ среди населения, ведь развитие заболевания можно предупредить либо существенно отсрочить элементарным соблюдением здорового образа жизни.

Специфический тип СД

Нарушение секреции инсулина, возникающее в результате заболеваний эндокринной части поджелудочной железы, генетических дефектов функции бетта-клеток или в действии инсулина, эндокринопатий. А также, СД, индуцированный лекарственными препаратами и химическими веществами, инфекциями. К этой категории относится СД, ассоциированный с генетическими синдромами.

Гестационный СД

Это нарушение углеводного обмена, связанное с беременностью и ограниченное сроками беременности. 50% ГСД - это развитие СД, типа 2 в будущем!

В настоящее время большое внимание уделяется профилактике сахарного диабета! Поэтому, если Вы имеете наследственную предрасположенность к СД, лишнюю массу тела либо уже имеются жалобы и перепады уровня глюкозы в крови - обязательно обратитесь к врачу-эндокринологу для профилактики или своевременного лечения этого серьезного заболевания!

Причины развития сахарного диабета

Если причины развития СД второго типа достаточно понятны и изучены, факторы возникновения болезни I типа до конца не известны. Отмечается наследственный фактор — чаще болезнь развивается у людей, кровные родственники которых также ею страдают. Патологии беременности (инфекционные заболевания), воздействие тератогенных факторов на плод, курение, употребление алкоголя во время беременности повышают риск развития болезни у ребенка. Но нередки случаи, когда она возникает у ребенка без наличия сопутствующих факторов.

Повысить глюкозу в крови могут некоторые препараты, например глюкокортикоиды, гормональные противозачаточные средства.

На большинство из факторов развития заболевания можно влиять. Факторы, на которые невозможно воздействовать: развитие аутоиммунной реакции, наличие наследственного фактора.

Симптомы

Сахарный диабет может длительно протекать практически бессимптомно и выявляться случайно во время прохождения медицинского осмотра. Гипергликемия зачастую возникает постепенно, с медленным, но прогрессирующим повышением уровня глюкозы. Если ее количество накапливается до того уровня, когда организм не в силах компенсировать ее избыток, включаются компенсаторные и декомпенсаторные функции с развитием симптоматики болезни. Симптомы можно разделить на ранние признаки и отдаленные, уже прогрессирующего на протяжении многих лет заболевания.

Ранние признаки

Ошибочное мнение, что главный первый признак СД — повышение массы тела. Это справедливо только в отношении второго типа. Но в таком случае СД возникает вследствие ожирения, гиподинамии и нарушения диеты, а не ожирение из-за диабета. Основные симптомы дебюта болезни следующие:

• повышенная жажда: состояние, похожее на то, когда сильно хочется пить после сладкой пищи;
• полиурия — повышенное мочевыделение, особенно в ночное время;
• сухость во рту, пересыхание слизистых оболочек;
• запах ацетона изо рта (напоминает запах протухших яблок);
• повышенная потливость, особенно в ночное время;
• нарушение психического состояния: нервозность, быстрая и частая смена настроения, раздражительность, плаксивость;
• резкое похудение.

У пациентов вначале нарушается метаболизм. Глюкоза, которая должна обеспечить организм энергией, остается в крови. В результате материала для образования запаса энергии (жировой ткани), нет. Организм, наполненный энергетическим материалом, вместо его расхода начинает тратить запасы: гликоген из печени и жировую ткань. Это приводит к похудению, а также образованию продуктов их распада -—кетоновых тел.

Кетоны в норме постоянно образовываются организмом в ограниченном количестве и выводятся через почки с мочой, распадаясь на более мелкие частицы. Но когда возникает их избыток, развивается кетоновая интоксикация, появляется запах изо рта, нарушаются процессы функционирования всего организма.

Поздние признаки

У пациентов с многолетним стажем заболевания, которые либо не знали о своем состоянии, либо не соблюдали рекомендации врачей, страдают органы-мишени: глаза, почки, сосуды, нервы и головной мозг, суставы и другие ткани и органы. Наиболее характерные признаки хронического сахарного диабета следующие:

• ухудшение зрения;
• нарушение чувствительности в нижних и верхних конечностях;
• трофические изменения кожи на ступнях и голенях: пастозность, образование трещин, язв;
• длительное заживление ран, в том числе и послеоперационных;
• развитие артрозов;
• частые инфекции: особенно бактериальные и грибковые.

Длительный период гипергликемии наносит существенный вред организму. Глюкоза негативно воздействует на свойства крови, нарушает трофику и иннервацию тканей. В артериях образовываются атеросклеротические бляшки, которые сужают просвет сосудов и с течением времени могут полностью перекрыть кровеносное русло. Сосуды и мелкие капилляры истончаются, становятся хрупкими, как стекло, травмируются от незначительных механических воздействий.

Коварность болезни в том, что пораженные органы долго не болят, и не тревожат пациентов годами, но их функции продолжают утрачиваться, в органах развиваются деструктивные, часто необратимые, процессы. Поэтому даже несмотря на нормальное самочувствие при повышенной глюкозе, крайне важно не отказываться от лечения.

Осложнения сахарного диабета

Осложнения — главные причины инвалидизации и смерти пациентов. Профилактика и раннее их выявление существенно продлевает жизнь и улучшает ее качество. Их можно условно разделить на ранние (острые) и поздние, протекающие хронически.

К острым относят следующие состояния:

• гипергликемическая кома;
• кетоацидотическая кома;
• гиперосмолярная кома;
• гипогликемическая кома;
• острая органная/полиорганная недостаточность.

Также к острым состояниям можно отнести последствия хронических осложнений и стойкого повреждения внутренних органов: инфаркты, инсульты, тромбоэмболии, сепсис, острые полиорганные недостаточности.

Со всеми опасными состояниями пациента обязательно знакомит его эндокринолог. Важно уметь их различать, чтобы понимать, как действовать в том или ином состоянии.

Гипергликемическая кома

Несмотря на то, что при СД глюкоза повышена, гипергликемическая кома развивается достаточно редко и является прогнозируемым состоянием. Обычно симптомы, предшествующие этому состоянию, можно заметить до развития комы: жажда, полиурия, липкость и сухость слизистых оболочек, нарастающая слабость. Для развития состояния уровень глюкозы должен достигнуть значительного повышения, выше 20-30 ммоль/л.

Кетоацидотическая кома

Опасное состояние, требующее немедленной коррекции. Зачастую быстро купируется. Вызвано включением компенсаторных функций организма, ведь не получая энергии из глюкозы, он испытывает энергетический дефицит и ищет способы устранить его. В результате начинают расходоваться гликоген из печени. Кетоны, продукты распада гликогена, нарушают процессы внутренних обменов и когда количество их чрезмерно — развивается кома. Именно для этого состояния характерно появление запаха ацетона изо рта.

Гиперосмолярная кома

Возникает на фоне гипергликемии, которая приводит к повышению мочеиспусканию. Если при этом потребление жидкости недостаточное, развивается обезвоживание и повышение концентрации натрия. Опасность состояния заключается как в повышении натрия, так и в обезвоживании. Нарушается ионный обмен, влияющий как на работу почек, так и на сердечно-сосудистую систему.

Лактатацидотическая (лактатацидозная) кома

Развивается в результате накопления в организме большого кол-ва молочной кислоты. К предрасполагающим факторам можно отнести почечную и печеночную недостаточность, алкоголизм, инфекционные заболевания с воспалительными процессами, хроническую недостаточность кислорода (как следствие заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем).

Лактатацидозная кома развивается достаточно быстро. Из основных симптомов – боли в мышцах и за грудиной, иногда диспептические расстройства.

Гипогликемическая кома

Состояние, которого боится каждый диабетик. У здоровых людей инсулин вырабатывается поджелудочной железой по потребности. То есть количество его напрямую зависит от того, сколько глюкозы поступило. Эти процессы саморегуляции сложны и работают точно. Но когда пациент получает лечение, особенно инсулинотерапию, любые отклонения от стандартного режима питания и нагрузок приводят к несоответствию между количеством глюкозы и инсулина. В результате может возникнуть противоположное для диабета состояние — снижение глюкозы в крови (ниже 3,5 ммоль/л). Острый дефицит энергии приводит к резкой слабости, ощущению нехватки воздуха, кислородному голоданию тканей и мозга, потере сознания и коме. Опасность состояния в его стремительном развитии.

Поздние осложнения

1. Сердечно-сосудистые осложнения - инфаркт миокарда, инфаркт мозга и др.
2. Диабетическая ретинопатия, т.е. поражение сосудов сетчатки глаза, приводящая, в конечном итоге, к слепоте;
3. Диабетическая нефропатия, т.е. поражение сосудов почек при СД, следствием которой является хроническая почечная недостаточность и гемодиализ;
4. Диабетическая ангиопатия, т.е. поражение сосудов нижних конечностей, финалом которой при отсутствии адекватного лечения, может быть гангрена конечностей;
5. Диабетическая полинейропатия, которая в совокупности с ангиопатией нижних конечностей приводит к синдрому диабетической стопы; способствует прогрессированию диабетической нефропатии и ретинопатии; вызывает "безболевую" ишемию миокарда.

Диагностика сахарного диабета

Обычно в диагностике болезни не возникает трудностей. Самый трудоемкий процесс — определение осложнений или их исключение.

Часто гипергликемия выявляется случайно, когда пациент проходит обследование по поводу другого состояния либо проходит комплексный медосмотр. Анализ крови на глюкозу входит в перечень обязательных исследований, которые стоит проходит регулярно всем без исключения.

Для диагностики болезни врач назначает:

• анализ крови на глюкозу - сдается строго натощак не менее 8 часов и не более 12 часов с момента последнего приема пищи;
• гликированный гемоглобин;
• тест толерантности к глюкозе - когда забор крови производят через 1 час и через 2 часа после нагрузки 75 грамм глюкозы или после еды

Этих анализов достаточно для диагностики болезни. Дополнительно врач назначает С-пептид, проводит обследование щитовидной железы. Для оценки состояния органов-мишеней показана консультация офтальмолога, кардиолога, невролога. Проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сосудов шеи и головы, проводится липидограмма, исследование функции щитовидной железы, почек.

Лечение сахарного диабета

На первом месте в лечении сахарного диабета, несомненно, стоят препараты, снижающие инсулинорезистентность, такие как тиазолидиндионы (пиоглитазон).

Очень важно для пациентов — научиться жить с СД, принять тот факт, что диабет — это образ жизни. Они учатся планировать свой рацион, рассчитывая количество углеводов, необходимое для их организма, учатся самостоятельно измерять уровень глюкозы, распознавать опасные состояния и предпринимать необходимые для их устранения действия.

В настоящее время для этого сделано многое: организованы школы питания для диабетиков, в каждом медицинском учреждении в открытом доступе информационные бюллетени с полезной информацией, разработаны удобные мобильные приложения для подсчета хлебных единиц, в каждом магазине есть отделы диетического питания. Также развивается психологическая поддержка пациентов и их родителей, ведь часто болезнь выявляется у детей и родные не всегда могут самостоятельно помочь ребенку научиться жить по новым правилам, и поддержка психологов и психотерапевтов крайне важна.

Главная цель лечения — профилактика осложнений. Для этого необходимо обеспечить снижение глюкозы до целевых значений, которые определяет врач индивидуально для каждого пациента. Справиться с этим помогают следующие рекомендации:

• Модификация образа жизни, которая включает в себя соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров и режим адекватных физических нагрузок.
• Ведение пищевого дневника с подсчётом хлебных единиц по необходимости.
• Самоконтроль гликемии и ведение дневника самоконтроля.
• Прием назначенных медикаментов строго в рекомендуемых дозах в назначенное время.
• Соблюдение режима дня, труда и отдыха.
• Отказ от вредных привычек и управление стрессом.
  

Коррекция образа жизни значительно снижает риск развития осложнений при начальных стадиях диабета. К сожалению, зачастую он выявляется на поздних стадиях, когда внутренние органы уже пострадали. В таких ситуациях данных мер недостаточно и их необходимо сочетать с медикаментозной терапией.

В зависимости от особенностей дебюта заболевания и клинической картины врачи могут назначить терапию сразу, либо вначале компенсировать состояние только питанием и физическими нагрузками.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение может быть направлено на сохранение функций бета-клеток и их способность секретировать инсулин. Это особенно актуально при втором типе болезни.

При первом типе СД,когда происходит стойкий и необратимый дефицит инсулина, показана инсулинотерапия. В последнее время, преимущество отдается использованию аналогов инсулина.

При сахарном диабете 2-го типа назначаются глюкозоснижающие препараты:

1. Инсулинсенситайзеры, которые включают в себя группу бигуанидов (Метформин и его аналоги Глюкоза, Сиофор, Метфогамма и др.) и группу тиазолидиндионов (в РБ не применяются). Препараты из группы бигуанидов повышают чувствительность периферических рецепторов к инсулину, тем самым снижают инсулинорезистентность.
2. Инсулиновые секретагоги, к которым относятся производные сульфанилмочевины разных генераций - гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимепирид (в РБ не применяется). Препараты из группы секретогогов повышают выработку инсулина.
3. Агонисты ГПП-1. К этой группе относится инъекционный препарат Лираглутид (Виктоза). Данный препарат потенциирует глюкозозависимую секрецию инсулина.
4. Ингибиторы ДПП-4. К этой группе относятся: Ситаглиптин (Янувия), Линаглиптин (Тражента), Вилдаглиптин (Галвус), Алоглиптин. Механизм действия этих препаратов подобен механизму действия агонистов ГГП-1 (Виктоза).
5. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. Представитель этой группы - Эмпаглифлозин (Джардинс). Это новый препарат для лечения СД 2-го типа, который выводит лишнее количество глюкозы через почки.
6. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, которые снижают всасывание глюкозы в кишечнике. В РБ не применяются.

Все препараты, кроме инсулина и его аналогов, показаны при компенсированном диабете, когда уровень глюкозы повышен незначительно и его ещё можно контролировать питанием. Если такие медикаменты не справляются, назначают инсулин. В некоторых случаях, при втором типе СД, его могут назначить временно, чтобы экстренно купировать острое состояние: гипергликемическая кома. Но зачастую, его назначают пожизненно.

Инсулины бывают короткого и длительного (пролонгированного) действия. Эндокринологи сочетают эти препараты, назначая «быстрые» и «медленные» инсулины в разное время суток, в зависимости от режима дня и питания. Так как это инъекционные препараты, которые нужно вводить пожизненно несколько раз в сутки — пациентов или их родных обучают самостоятельно их вводить, чтобы быть независимыми от медперсонала.

Аналоги инсулина бывают ультракороткого и длительного действия. Применение аналогов инсулина обеспечивает профилактику гипогликемических состояний.

Современные методы

Хорошо себя проявили инновационные устройства — инсулиновые помпы. Они фиксируются подкожно, компактны и практически незаметны. Помпы имитируют работу поджелудочной железы и избавляют от необходимости ежедневного измерения глюкозы, введения инсулина и подсчета его дозы. Все происходит автоматически: устройство самостоятельно проводит анализ и вводит лекарство в зависимости от заданных врачом базовых настроек.

В памяти устройства сохраняются все данные об уровне глюкозы, вводимых дозах препарата, другие показания, зависящие от типа и возможностей помпы. Беспрерывное ведение доз препарата, которые необходимы в конкретный момент организму позволяет обеспечить правильный метаболизм глюкозы, практически неотличимый от физиологического. Единственный минус таких устройств — достаточно высокая стоимость.

Учитывая, что медикаментозная терапия и коррекция образа жизни может привести к развитию гипогликемии — всем диабетикам с первого дня болезни рекомендуют не забывать о простом, но очень важном правиле — у них всегда должен быть с собой источник быстрых углеводов: конфета, пакетик сока, таблетки глюкозы, рафинированный сахар. Дома в аптечке должен быть запас ампул с глюкозой. Когда чувствуется падение глюкозы, первое, что необходимо сделать — восполнить дефицит глюкозы, и простая конфета поможет купировать опасное состояние. Этому нужно обучить и родственников больного.

Профилактика сахарного диабета

Профилактика СД 1-го типа заключается в исключении экзогенных факторов:

• пропаганда грудного вскармливания;
• здоровый образ жизни;
• обогащение диеты дополнительными полезными веществами ( Омега-3, витамин Д и др.);
• нормализация массы тела с помощью диеты и физических нагрузок, тем самым снижая нагрузку на бетта-клетки, вырабатывающие инсулин и снижая инсулинорезистетность;
• антигенспецифическая терапия - создание иммунологической толерантности к собственным антигенам путем индуцирования регуляторных Т-клеток, не влияя на иммунитет в целом.

Предупредить или снизить вероятность развития СД второго типа помогут следующие рекомендации:

• достаточный уровень физических нагрузок: ежедневные пешие прогулки, тренировки 2-3 раза в неделю;
• нормализация режима питания с ограничением сладостей, простых углеводов, жирной пищи;
• борьба с лишним весом;
• вакцинация от гриппа и других инфекционных заболеваний, которые могут повреждать поджелудочную железу;
• регулярный медицинский скрининг со сдачей общего и биохимического анализа крови;
• соблюдение режима труда и отдыха.

Ежегодно растет число заболевших, и СД можно относить к эпидемии мирового масштаба. И если развитие первого типа болезни практически не зависит от самого человека и возникает даже у младенцев на грудном вскармливании, которые априори не могут нарушать режим питания, то СД II типа — зачастую следствие алиментарных (пищевых) нарушений и гиподинамии. И именно СД II занимает примерно 80-90% от общего числа диабета. Поэтому нельзя недооценивать собственные возможности защититься от опасной болезни, тем более эти простые рекомендации в целом полезны для здоровья и качества жизни.

Но даже если диабет все же возник, с ним можно жить полноценной жизнью. Главное — поменять свое отношение к болезни и принять, что это в первую очередь особый образ жизни, научиться которому необходимо как диабетику, так и окружающим его людям.

Список литературы

• Классификация сахарного диабета. Всемирная Организация Здравоохранения 2019. Что нового? Кононенко И.В., Смирнова О.М., Майоров А.Ю., Шестакова М.В.
• Электронный журнал «Заместитель главного врача», 5 августа 2020.
• Сахарный диабет: современное состояние вопроса (часть 1). Шарофова М.У., Сагдиева Ш.С., Юсуфи С.Д.
• Эпидемиология сахарного диабета. Нурдинова Г.У., Авезова Г.С., Бердиева Д.Б., Шеркузиева Г.Ф.
• Классификация сахарного диабета. Петрова М.М., Курумчина, Киричкова Г.А.
• Профилактика сахарного диабета. Завьялова Я.С., Богданова В.Д.
• К вопросу о профилактике сахарного диабета. Мусорин Е.Д., Шамаева Ю.Ю., Старшинов А.В., Пичугина Н.Н.
• Прогресс в лечении сахарного диабета. Литвак Николай.
• Методы терапии сахарного диабета. Манушарова Р.А.