Остеопроз

Остеопороз — это хроническое метаболическое системное заболевание костей, характеризующееся постепенным, прогрессирующим снижением плотности костной ткани.

Остеопороз (далее ОП) или «немой убийца» — одно из самых распространенных заболеваний на планете. Пациенты находятся на стационарном лечении по причине поражения этого заболевания чаще и дольше, чем больные, перенесшие острый инфаркт, инсульт, онкологию.

Согласно ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место среди других неинфекционных болезней, приводящих к тяжелыми осложнениям и смерти. Им страдает каждая третья женщина, каждый пятый мужчина. Болезнь «молодеет», и иногда выявляется даже у молодых людей без факторов риска. По сути в каждой среднестатистической семье есть люди с данным заболеванием, которое чаще всего остается невыявленным.

Самое удручающее в статистике то, что знают о своем диагнозе менее 1% больных, и это тогда, когда диагностика проста, доступна, не требует подготовки от пациента. Миллионы людей во всем мире становятся инвалидами, утрачивают возможность самообслуживания из-за отсутствия своевременной диагностики и, соответственно, лечения.

При остеопорозе нарушается структурность костей и уменьшается их объем. Они становятся пористыми, хрупкими, истончается корковое вещество, уменьшается количество минеральных веществ, которые и определяют прочность и твердость костей.

В норме костная ткань полностью обновляется каждые 5-10 лет. Это происходит за счет резорбции — рассасывания уже существующих, но изношенных и поврежденных костных клеток остеокластами, и замены их на новые остеобласты. Это возникает как реакция на микротравмы и незначительные повреждения, которым в норме кости регулярно подвергаются, а также на естественное изнашивание клеток.

В этом процессе очень важен баланс между резорбцией и образованием. Когда по каким-либо причинам преобладает резорбция, остеокласты начинают стремительно разрушать клетки костей. При этом скорость «работы» остеокластов значительно превышает способность остеобластов образовывать новые клетки кости. Костная ткань начинает утрачивать свою плотность и внутри кости образовываются пустоты, делающие ее пористой, легкой, хрупкой.

Чем быстрее происходит процесс резорбции и медленнее образовываются остеобласты, тем быстрее развивается остеопороз. Кость становится хрупкой, повышается риск переломов даже при незначительных травмах, а в запущенных случаях переломы появляются даже без травм — компрессионные переломы позвонков.

Процесс незначительного преобладания резорбции над образованием костной ткани можно отнести к естественному физиологическому процессу старения организма, который в среднем возникает после 30 лет. Но при физиологическом процессе нет выраженной потери костной массы, кости по-прежнему остаются достаточно плотными. Остеопороз же возникает при выраженном увеличении резорбции.

Заболеванию больше подвержены женщины, особенно в постменопаузальный период. Риск развития стремительно увеличивается у людей старше 70-80 лет и выявляется у большинства людей преклонного возраста.

Очень редко ОП возникает у молодых людей. Важное значение в механизме развития патологии имеет то, какой изначально была костная ткань в период роста и развития еще ребенка. Поэтому очень важно еще в молодом возрасте, а лучше начиная с детства, заботиться о состоянии костной системы, обеспечивая организм необходимыми веществами для ее укрепления и полноценного развития.

Причины остеопороза

Основные факторы, приводящие к развитию заболевания — пол и возраст. Наиболее подвержены болезни женщины в период менопаузы и люди старше 70 лет. Эстроген — женский половой гормон, регулирующий баланс между работой остеокластов и остеобластов. После наступления климакса количество полового гормона значительно уменьшается, в результате нарушаются регуляторная функция над процессом резорбции и развивается ОП.

Важной ролью в развитии патологии обладают болезни щитовидной и паращитовидной железы. Именно от их функционирования зависит то, попадет ли кальций в кости или останется циркулировать в крови.

Можно выделить другие причины развития патологии:

• дефицитные состояния — дефицит кальция, витамина D, фосфора, магния, белка и других важных для организма микро- и макроэлементов;
• травмы и переломы;
• артроз и хронический артрит;
• эндокринные патологии — гипертиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет любого типа, болезни гипофиза и гипоталамуса, эндокринные нарушения репродуктивной системы;
• болезни органов пищеварения, приводящие к нарушению всасывания необходимых компонентов: гастропатии, колиты, состояния после резекции желудка, синдром мальабсорбции, болезни печени;
• некоторые лекарственные препараты — глюкокортикоиды, цитостатики, оральные контрацептивы, антациды, препараты лития;
• аутоиммунные болезни и заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, ревматоидный и ювенильный артрит, васкулиты, анкилозирующий спондилоартрит;
• заболевания крови: лейкоз, миеломная болезнь, талассемия;
• онкологические заболевания;
• малоподвижный образ жизни;
• дефицит массы тела или ожирение;
• беременность и период лактации;
• вредные привычки: алкоголизм, курение, наркомания;
• расстройства пищевого поведения: анорексия.

Данные причины не единственные. Факторов, влияющих на развитие остеопороза, огромное количество. В некоторых случаях болезнь развивается беспричинно — идиопатическая форма остеопороза. Но возможно у таких пациентов не удалось выявить причину ее развития. Как видно из перечня факторов, дефицитное состояние кальция и витамина D не относится к основным причинам развития остеопороза. Поэтому даже если пациенты принимают их профилактически с целью «укрепить кости», зачастую этого недостаточно, чтобы достичь желаемого эффекта и замедлить процесс резорбции кости.

В медицине принято разделять факторы, влияющие на развитие болезни, на модифицируемые и немодифицируемые. Например, повлиять на пол и возраст, наличие некоторых заболеваний и прием жизненно необходимых препаратов невозможно. Но практически всегда возможно устранить дефицитные состояния, улучшить физическую форму, нормализовать двигательный режим.

Непростая ситуация с развитием остеопороза у людей, страдающих болезнями, которые его провоцируют. Ведь большинство аутоиммунных патологий, онкологии, заболеваний крови требуют приема глюкокортикоидов, цитостатиков и других препаратов. В таких ситуациях факторы накладываются, ведь болезнь усиливает резорбцию кости, а препараты нарушают всасывание кальция либо вовсе выводят его из организма. Но крайне важно не прекращать назначенное лечение и проконсультироваться с врачом по поводу рисков развития остеопороза и способов профилактики.

По поводу дефицитных состояний проводится много исследований. Так прослеживается связь между их наличием в детском возрасте и тем, как это влияет на последующее развитие болезни уже во взрослом возрасте. Замечено, что остеопороз быстрее и раньше возникает у тех, у кого в детстве был дефицит витамина D и кальция. Эта связь прослеживается даже в тех случаях, когда во взрослом возрасте эти дефициты были устранены и человек получал необходимое количество витаминов и минералов.

Классификация заболевания

Для выбора эффективного метода лечения и составления плана реабилитации пациента важно классифицировать болезнь по ее типу и стадиям. Тип остеопороза во многом определяется причиной его развития. Устанавливается первичный или вторичный остеопороз. При сочетании различных факторов развития болезни определяется смешанный тип ОП.

Первичный остеопороз делят на следующие типы:

• идиопатический — возникает спонтанно у молодых людей без сопутствующих патологий и наличия факторов для развития болезни;
• постменопаузальный — развивается на фоне эстрогенной недостаточности. Характеризуется стремительной потерей костной массы;
• старческий (сенильный) — развивается у людей старше 70-80 лет;
• ювенильный — диагностируется у детей и подростков.

Наиболее неблагоприятные ювенильный и идиопатический остеопороз, выявленный в молодом возрасте. Ведь восстановить плотность кости достаточно трудно и с возрастом она зачастую лишь уменьшается.

Менопаузальному ОП более подвержены женщины с дефицитом массы тела и менее женщины с лишним весом. Жировая ткань в некоторой степени восполняет дефицит эстрогена, что способствует торможению резорбции кости.

Вторичный остеопороз возникает на фоне каких-либо заболеваний, например, онкологических, аутоиммунных, эндокринных, после удаления яичников. Он может быть связан с приемом некоторых медикаментов, беременностью и лактиацией и другими факторами, которые привели к осложнению в виде остеопороза.

В зависимости от локализации, ОП может быть очаговым и диффузным. При очаговом поражаются не все кости скелета, а одна или группа костей. Потеря плотности возникает локально в месте перелома или травмирования. При диффузном плотность утрачивается равномерно либо неравномерно во всех костях.

Стадии остеопороза

Стадия болезни зависит от того, насколько выражена потеря костной ткани и снижена плотность. Выделяют следующие стадии:

• норма — плотность не снижена;
• остеопения — начальные проявления ОП с незначительным снижением плотности. Обратимое состояние при своевременно начатом лечении;
• остеопороз — значительная потеря костной ткани.

Зачастую болезнь выявляют уже после перехода в стадию стойкого остеопороза. Это связано с особенностью течения болезни, недостаточной просветительской работы среди пациентов их группа риска. Но в последние годы количество людей, которые узнали о своем заболевании на стадии остеопении, увеличилось.

Степень тяжести заболевания

Степень тяжести устанавливается уже на стадии остеопороза и зависит от выраженности развития патологических изменений. Выделяют четыре степени:

• 1 степень — начальная. Зачастую выявляется случайно во время прохождения медосмотра по поводу других заболеваний.
• 2 степень — единичные деструктивные изменения, чаще всего в позвоночнике, бедренной кости, предплечье.
• 3 степень — значительная потеря плотности, деформация костей и суставов, высокий риск переломов и травм.
• 4 степень — выраженные структурные изменения костей. Из-за крайне низкой плотности костной ткани переломы возникают при обычной физической активности, без травм. Сопровождается выраженными клиническими проявлениями.

Длительность перехода от начальной стадии до остеопении и остеопороза тяжелой степени может протекать годами, а иногда и десятилетиями. Но встречаются и молниеносные формы заболевания.

ВОЗ стремится к повышению диагностирования болезни и ее выявлению на начальных степенях. Это позволит существенно снизить количество осложнений, в том числе и летальных исходов, и в целом улучшит качество жизни пациентов.

Симптомы остеопороза

Как уже известно исходя из данных про классификацию, начальные этапы развития патологии часто бессимптомны. Возможно наличие слабовыраженных признаков: ломкость волос и ногтей, боли в ногах или спине после физических нагрузок, судороги в икроножных мышцах во время сна, общая слабость и утомляемость. Эти признаки неспецифичны, на них часто не обращают внимание либо относят к другим заболеваниям или состояниям, например, стрессу, перенесенным ОРВИ и т.д.

На стадиях перехода остеопении в остеопороз и при стойком снижении плотности костей появляются характерные для заболевания симптомы:

• значительные, длительные боли в костях и суставах, особенно в грудном отделе позвоночника;
• метеочувствительность — появление боли, скованности, тяжести в теле после или накануне смены погоды;
• нарушение осанки — сутулость, сколиоз;
• деформация позвоночника — усиление грудного лордоза (появление характерного горба);
• ограничение подвижности в позвоночнике и суставах — связано с компрессией позвонков, уплощением суставной ткани;
• уменьшение роста — иногда до 10 см и более.

Именно из-за остеопороза в старческом возрасте происходит значительное уменьшение роста. Кости «сплющиваются», позвонки «накладываются» друг на друга и на рентгене напоминают бамбук из-за межсуставных промежутков, необходимых для подвижности и гибкости.

Осложнения заболевания

Спонтанные переломы — наиболее характерный и тяжелый признак и одновременно осложнение болезни. Часто происходят компрессионные переломы тел позвонков, во время развития которых возникает острая боль в спине. Нередко о таких переломах врачи узнают случайно после рентгенодиагностики — количество таких переломов может быть большим.

Тяжелое осложнение, приводящее к полной потере трудоспособности и самообслуживания, тяжелой инвалидизации и сокращению продолжительности жизни — перелом шейки бедра. Такие переломы даже у здоровых людей крайне тяжело срастаются и даже после сращивания кости обычно развивается посттравматический артроз. У людей же с тяжелым остеопорозом шансов на то, что перелом срастется практически нет.

В норме людей с такими переломами уже давно научились лечить радикальными методами — эндопротезированием тазобедренного сустава. Но успех такой операции во многом зависит от состояния костной ткани, и иногда ее плотности недостаточно для установки протеза. Такие пациенты становятся «лежачими» больными. Они страдают как физически, так и психологически. Конечно, врачи стараются подобрать таким людям оптимальные способы возвращения к более активному образу жизни и стремятся «поставить их на ноги», но удается достичь успеха в лечении таких переломов не всегда.

На фоне обездвиженности возникают осложнения в виде мышечной дистрофии, пролежней, повышается риск образования тромбов и развития других опасных состояний. Часто переломы возникают в предплечье и в верхней трети плечевой кости.

Учитывая возраст пациентов, а часто это люди старше 80 лет, сопутствующие заболевания, например, старческая деменция, изменение когнитивных способностей и психического поведения, риск травмирования у них выше, чем у молодых людей. При этом любое падение опасно. Родным и близким, социальным работникам, окружающим важно знать об этих рисках и стараться препятствовать травмированию людей старческого возраста.

Диагностика остеопороза

Заподозрить и назначить инструментальные методы обследования могут семейные врачи, терапевты, гинекологи. При наличии сопутствующих заболеваний диагностику проводит ревматолог, эндокринолог, травматолог и другие узкие специалисты.

Важнейший шаг для решения проблемы чрезвычайно большого количества осложнений — скрининговая диагностика всех женщин в период менопаузы и людей старческого возраста.

Задача врача, подозревающего остеопороз у пациента, не только выявить снижение плотности ткани, но и найти причины развития патологии. Для этого применяются современные методы диагностики, делящиеся на инструментальные и лабораторные.

Инструментальные методы

Золотой стандарт диагностики остеопороза, признанный во всем мире — рентгеновская двухэнергетическая денситометрия. Это неинвазивный метод диагностики, при котором можно оценить плотность костной ткани. Она способна поглощать рентгеновские лучи и чем плотнее кость, тем больше лучей она поглощает. Эта способность отображается на рентгеновском снимке. Лучевая диагностика заключается в оценке минеральной плотности кости. Это высокочувствительный метод, выявляющий болезнь на начальных этапах развития. Всемирная организация здоровья рекомендует проводить исследование скрининга всем женщинам в период менопаузы, а также людям старше 70 лет. Такой подход обеспечивает возможность выявления патологии до развития выраженной симптоматики и осложнений.

Денситометрия проводится молодым пациентам из группы риска:

• наличие сопутствующих хронических заболеваний;
• длительный (более 3 месяцев) прием медикаментов, ассоциирующихся с остеопорозом;
• частые переломы, особенно в типичных для болезни местах;
• наличии характерных симптомов.

Высокой чувствительностью обладает и однофотонная денситометрия.

На КТ можно выявить остеопороз и начальные стадии остеопении. Но доза облучения, в отличие от рентгена, во время КТ значительно выше. Стоимость такого исследования достаточно высокая. Поэтому КТ не рекомендуется применять для диагностики заболевания.

Преимуществами рентгенологических методов исследования в том, что за одно исследование удается оценить состояние всей интересующей зоны, на результат практически не влияет на человеческий фактор.

Кроме рентгеновской денситометрии используется УЗ-исследование. Такой вариант диагностики отличается отсутствием рентген-излучения, и заключается в способности губчатой ткани проводить ультразвук. Метод прост в проведении, не отнимает много времени. Но при использовании УЗИ обследовать удается только локально участки лучевой и пястной кости, в то время как более актуально оценивать плотность костей позвоночника и проксимального отдела бедра.

Некоторые клиники рекомендуют такую методику в качестве скрининговой диагностики и варианта выявления остеопороза во время беременности. Недостатком УЗИ можно считать вероятность получения неточного результата, так как на него влияет сила надавливания датчика на кожу, толщина подкожно жировой клетчатки, особенности участки, который исследует врач.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы используют для выявления причин развития болезни и прогноза ее течения. Это позволит назначить лечение и замедлить процесс резорбции кости. Существуют лабораторные маркеры остеопороза, которые косвенно показывают степень процесса резорбции, нарушение минерального обмена, дефицитные состояния. Это в первую очередь дезоксипиридинолин и beta-CrossLaps.

Зачастую проводят следующие методы исследований:

• кальций крови;
• витамин D;
• эстрадиол;
• определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы;
• общий и биохимический анализ крови.

Все методы лабораторной диагностики важно проводить по назначению доктора. Он сможет их правильно интерпретировать, назначит действительно необходимые и обоснованные методы обследования. Ведь для оценки некоторых дефицитных состояний важно не только время забора крови, но и подготовка к нему, а в некоторых случаях врач использует всевозможные формулы для определения истинного кальция, уровня железа и других данных.

Лечение остеопороза

Лечением остеопороза занимаются такие специалисты, как ревматолог, травматолог, эндокринолог. Выбор врача зависит от того, что является причиной болезни и какие осложнения уже развились. Зачастую терапия пожизненная, беспрерывная, либо проводится курсами несколько раз в год. Поэтому помимо узких специалистов очень важно быть на связи со своим терапевтом, который следит за состоянием больного и участвует в коррекции лечения.

Существует ошибочное мнение, что для укрепления костей необходимо принимать препараты кальция и витамин D. Несомненно, дефицит этих веществ сказывается на состоянии костной системы. Но это не базисная терапия, а в некоторых случаях пациентам и вовсе не требуется принимать дополнительно кальций и высокие дозы витамина. Кальций с вит. D являются «строительным» материалом и обеспечивают нормальное действие базовых препаратов. Но изолированно они никак не улучшают состояние больного и не помогают при ОП.

Для лечения назначают препараты, влияющие на костный метаболизм, замедляющие процесс резорбции, угнетающие работу остеокластов и стимулирующие работу остеобластов.

Основные группы препаратов при остеопорозе следующие:

• бисфосфонаты — алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и другие;
• деносумаб — моноклональные антитела, блокирующие функционирование остеокластов;
• гормонозаместительная терапия эстрогенами для женщин в постменопаузе;
• кальцитонин при заболеваниях паращитовидных желез.

Если у пациента есть хроническое заболевание, подбирается необходимая для его лечения терапия, которая может сочетаться с бисфосфонатами. В некоторых случаях в лечение включают кортикостероиды и цитостатики, которые направлены на подавление аутоиммунного процесса в организме.

Ученые разрабатывают и изучают возможности новых препаратов, которые действуют непосредственно на остеобласты. Таким образом удастся подавлять работу остеокластов и активировать остеобласты.

Лечение длительное. Результат терапии в первые месяцы и годы может быть незаметен, поэтому повторную денситометрию рекомендуется проводить спустя 2-3 года после начала лечения либо раньше при ухудшении состояния больного.

Лечение осложнений

Чаще всего болезнь диагностируется из-за развития осложнений. Компрессионные переломы позвоночника могут требовать ношения корсета. Пациенты с хроническими болями и нарушениями функций опорно-двигательного аппарата требуется помощь ортопеда и подбор ортопедического инвентаря: трости, костыли. При переломах шейки бедра и плечевой кости в некоторых случаях показано оперативное лечение: эндопротезирование. Важно обеспечить пациента безопасными бытовыми условиями для предупреждения падений и травм.

Профилактика

Заниматься профилактикой остеопороза важно с самого рождения, обеспечив нормальное формирование и минерализацию скелета. Взрослым людям снизить вероятность развития болезни помогут следующие рекомендации:

• здоровый образ жизни с физической активностью и полноценным питанием;
• круглогодичный профилактический прием витамина D в профилактической дозе;
• лечение хронических заболеваний;
• своевременное обследование.

Физические нагрузки обеспечивают укрепление мышц, улучшают кровообращение и увеличивают поступление кислорода и питательных компонентов в костную ткань. Особое внимание стоит уделять упражнениям на баланс и равновесие, которые помогают избегать падений и снижают риск переломов. Прием витамина D необходим для нормального усвоения кальция.

Ведущее значение в профилактике развития ОП и его осложнений занимает скрининговая диагностика. Важно проводить денситометрию всем пациентам из группы риска, не ожидая развития характерных симптомов и осложнений.

Список литературы

• Bono C.M., Einhorn T.A. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of bone strength.
• Raisz L.G. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects.
• Camacho P.M., Petak S.M., Binkley N., et al. American association of clinical endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis.
• Cook D.J., Guyatt G.H., Adachi J.D., Clifton J., et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis.
• Kanis J., Mccloskey E., Johansson H., et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women.
• Maïmoun L., Georgopoulos N.A., Sultan C. Endocrine disorders in adolescent and young female athletes: impact on growth, menstrual cycles, and bone mass acquisition.
• Michael Y., Whitlock E., Lin J., et al. Primary care-relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force.