Онемение рук

Онемение руки бывает безобидным - например, если во сне она долго находилась под телом. Но тот же симптом может возникать при сдавлении нерва в запястье или локте, раздражении нервного корешка в шее, полинейропатии, рассеянном склерозе, остром нарушении кровоснабжении кисти, инсульте головного и спинного мозга и даже нарушении кровоснабжения сердца (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром), когда может появиться чувство онемения в левой руке.

Первично сориентироваться в причине онемения поможет уточнение четырех деталей: где именно изменена чувствительность, как быстро это началось, одна или обе руки затронуты и какие симптомы появились параллельно с чувством онемения. Окончательную локализацию первопричины определяют после тщательного сбора жалоб, анамнеза, осмотра и при необходимости - проведения дополнительного исследования.

Когда онемение руки требует срочной помощи

Не ждите планового приема и вызывайте скорую помощь по номеру 103, если:

• внезапно онемела вся одна рука, даже если других симптомов пока нет;
• стала слабее рука или нога с одной стороны, параллельно появилось онемение в других конечностях, опустился угол рта, изменилась речь, зрение, нарушилось равновесие, координация движений, стало затрудненным проглатывание пищи, жидкости и тем более слюны. Особенно если данные симптомы развились на фоне повышенного артериального давления, либо резкого его падения (например, при ошибочном приеме большей дозы препаратов для снижения артериального давления - это нередкая причина инсульта!)
• кисть резко заболела, побледнела или заметно изменила цвет, стала холоднее другой, движения ослабли либо перестал определяться привычный пульс;
• появились быстро нарастающие онемение и слабость в обеих руках или руках и ногах, стало трудно ходить, удерживать равновесие либо дышать;
• одновременно возникли давление или боль в груди,подложечной области, дискомфорт в руке, спине, шее или челюсти, одышка, холодный пот, тошнота или предобморочное состояние.

Внезапное одностороннее онемение со слабостью в конечностях, асимметрией лица, нарушением речи, зрения, глотания, походки, координации движений может быть проявлением инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА - временное нарушение кровоснабжения мозга). Даже если ощущения прошли за несколько минут, экстренная оценка все равно нужна: исчезновение симптомов не исключает ТИА и риска их повторного появления и даже в более тяжелой форме. Запомните или запишите время начала и не садитесь за руль.

Резко холодная, бледная и болезненная кисть с нарушением движений или пульса может указывать на острую ишемию конечности, то есть внезапное уменьшение артериального кровотока - это также неотложное состояние.

Важно не поддерживать распространенный миф: изолированное онемение левой кисти само по себе не означает инфаркт миокарда. При остром коронарном синдроме настораживает комплекс симптомов, прежде всего дискомфорт в груди или других участках верхней части тела, ощущение “перебоев” в работе сердца,  одышка, холодный пот, тошнота, боли в подложечной области, необычная усталость или головокружение, а также колебания артериального давления - нетипичное для Вас повышение либо понижение (но даже нормальный уровень артериального давления не исключает   при наличии других симптомов не исключает возможности развития инфаркта миокарда). Если Вы обнаружили у себя данные симптомы, немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Если рука «затекла» после очевидно неудобной позы, чувствительность полностью и быстро восстановилась, а слабости и перечисленных выше признаков нет, обычно достаточно краткого наблюдения. Повторяющиеся или все более длительные эпизоды уже дополнительного обследования.

Что именно называют онемением

В быту словом «онемение» описывают разные ощущения: снижение чувствительности к прикосновению и температуре, покалывание, жжение, «мурашки», чувство стянутости или ощущение “ватности” в конечностях. В неврологии необычные ощущения без внешнего раздражителя называют парестезиями, а собственно онемением - снижение чувствительности. Для диагностики различие важно, но еще важнее отделить изменение чувствительности от слабости.

Слабость - это не просто неприятное ощущение. Человек начинает ронять предметы, хуже поворачивает ключ, не может застегнуть пуговицу, разжать или свести пальцы, замечает уменьшение объема мышц кисти. Такие признаки означают вовлечение двигательных нервных волокон и требуют очной оценки, особенно если они нарастают.

Где немеет

Каждый нерв и нервный корешок связан с определенной зоной кожи и группой мышц. Поэтому врач просит не просто сказать «немеет рука», а показать точную область: ладонь или тыл, один палец или несколько, кисть или вся конечность. Однако зоны чувствительности перекрываются, а люди описывают их неточно. Карта ниже помогает сформулировать жалобу, но не заменяет осмотр.

Срединный нерв

При синдроме запястного канала срединный нерв сдавливается в узком канале запястья. Типичны покалывание и онемение большого, указательного, среднего и части безымянного пальца; мизинец обычно остается вне этой зоны. Симптомы часто будят ночью, возникают при удержании телефона или руля, при работе за компьютером и выполнении любых часто повторяющихся движений в лучезапястном суставе, при удержании рукой тяжелой сумки, со временем могут стать постоянными и сопровождаться слабостью мышц у основания большого пальца.

Ни зона пальцев, ни домашняя проба со сгибанием запястья не подтверждают диагноз сами по себе. Похожую картину могут давать поражение корешка, плечевого сплетения или сочетание нескольких проблем.

Локтевой нерв

Локтевой нерв уязвим там, где проходит близко к поверхности возле внутренней стороны локтя. Длительное сгибание локтя или привычка опираться на него могут усиливать покалывание мизинца и локтевой половины безымянного пальца. При более выраженном поражении снижается сила хвата, становится труднее координировать пальцы, может уменьшаться объем мышц кисти.

Такой рисунок - сильная подсказка, но не готовый диагноз: похожие ощущения возможны при сдавлении нерва у запястья, поражении нижних шейных корешков или нервного сплетения между шеей и рукой.

Как началось онемение и почему это важно

Внезапно, за минуты

Чем быстрее возник новый неврологический симптом, тем важнее сначала исключить острое состояние. Особенно значимо внезапное одностороннее онемение всей руки или руки и лица, одной половины тела, сочетание со слабостью, речевыми, зрительными или координаторными нарушениями, нарушениями глотания. В такой ситуации нельзя ждать, «разойдется» ли рука, самостоятельно ехать за рулем или откладывать обращение до утра.

Внезапное онемение одного пальца после очевидного давления на кисть не равно инсульту. Но границу нельзя проводить только по размеру зоны: учитывают скорость начала, стойкость, сопутствующую слабость и другие неврологические признаки.

Постепенно или приступами

Постепенное нарастание в течение недель или месяцев направляет поиск прежде всего к компрессионной невропатии, корешку или полинейропатии. Ночные повторяющиеся эпизоды в определенных пальцах типичнее для сдавления срединного или локтевого нерва. Связь с движениями шеи, болью от шеи к руке и слабостью отдельных мышц повышает вероятность радикулопатии.

Если онемение становится постоянным, зона расширяется, присоединяется слабость, неловкость, уменьшение мышц или симптом появляется без понятной позы, очный прием откладывать не стоит.

Кратко после неудобной позы

Ощущение «отлежал руку» обычно возникает после длительного давления на нерв и проходит вскоре после смены положения. Считается, что повторные ощущения при пробуждении, длящиеся менее 10 минут, сами по себе не требуют рутинного направления к неврологу. Это не универсальный «безопасный порог»: правило не относится к внезапной односторонней слабости, нарушению речи и другим экстренным признакам.

Но повторяемость важна. Если рука регулярно будит ночью, немеет днем, чувствительность восстанавливается все медленнее или появилась слабость, это уже не стоит объяснять только неудобной подушкой.

Основные группы причин онемения рук

Сдавление или повреждение периферического нерва

Нерв может временно сдавливаться позой или хронически страдать в анатомически узком месте. Наиболее известны карпальный канал со срединным нервом и кубитальный канал с локтевым нервом. Возможны также последствия травмы, рубца, отека или образования, меняющего пространство вокруг нерва.

При поражении одного периферического нерва рисунок часто напоминает его территорию. Возможны боль или «электрические» прострелы, а при вовлечении двигательных волокон - слабость определенных движений. Частые эпизоды онемения, нарастающие и учащающиеся со временем, стойкая потеря чувствительности, слабость или уменьшение объема мышц кисти - повод обратиться очно без откладывания.

Нервный корешок и шейный отдел позвоночника

Шейная радикулопатия возникает, когда раздражается или сдавливается нервный корешок, выходящий от спинного из позвоночника. Симптом может начинаться в шее или лопатке и распространяться вниз по руке, сочетаясь с покалыванием, нарушением чувствительности, болью и слабостью. Распределение следует не территории одного периферического нерва, а корешковому рисунку; на осмотре помогает оценка силы и рефлексов.

Фраза «все из-за остеохондроза» слишком упрощает ситуацию. Остеохондроз - это не заболевание, это естественный процесс, которые начинается с 20-25 лет. Помимо изменений в межпозвонковых дисках, есть еще множество структур - суставы, связки - изменения которых могут приводить к сдавлению или раздражению нерва и появлению онемения. Связь между дегенеративными изменениями позвоночника и развитием онемения устанавливают по совпадению жалоб, анамнеза,объективных признаков и, когда это действительно нужно, результатов визуализации.

Головной и спинной мозг

Поражение головного мозга может проявиться внезапным онемением одной руки или половины тела, особенно вместе со слабостью, изменением лица, речи, глотания, зрения и координации. В данной ситуации требуется экстренная дифференцировка острого нарушения мозгового кровообращения (ТИА, либо если симптомы сохраняются более 24 часов - инсульт). При соответствующей клинической картине необходимо исключить воспалительные заболевания головного мозга, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)

При поражении спинного мозга онемение, парестезии, слабость наблюдается в обеих руках или руках и ногах, нарушается ходьба, становятся необычно живые рефлексы, внезапно развиваются нарушения мочеиспускания или дефекации. Это также экстренная ситуация, когда за медицинской помощью требуется обратиться безотлагательно.

Опухоли головного и спинного мозга также могут вызывать онемение в руке. Как правило, симптомы при этих заболеваниях чаще появляются постепенно.

Полинейропатия и системные причины

Полинейропатия поражает множество периферических нервов. При наиболее распространенном варианте симптомы обычно раньше и сильнее заметны в стопах, а кисти вовлекаются при более распространенном процессе. Поэтому симметричное онемение стоп и кистей лучше укладывается в этот рисунок, чем изолированное онемение одной руки.

Причины разнообразны: нарушения углеводного обмена, дефицит B12, болезни щитовидной железы, почек, воздействие алкоголя, токсических веществ и некоторых лекарств, онкологические заболевания, а также более редкие иммунные или наследственные состояния.  Это могут быть как хронические, так и острые состояния (например, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия), требующие экстренной медицинской помощи.  Этот список не означает, что каждому нужен широкий «чек-ап». Набор анализов индивидуален.

Сосудистые причины

Обычное позиционное онемение чаще связано с временным сдавлением нерва и нарушением его функции, а не с закупоркой артерии. Настоящее острое нарушение артериального притока обычно меняет не только чувствительность: резкая боль в руке, рука бледнеет, холодеет, слабеет, пульс ослабевает или не определяется. Ожидать появления всех признаков опасно.

При феномене Рейно холод или стресс провоцируют отчетливое изменение цвета пальцев, боль, онемение или покалывание. При данных симптомах нужно обязательно обратиться к врачу. Лечением данного заболевания занимается ревматолог, сосудистый хирург, невролог (при выраженном болевом синдроме) и при наличии связи с эндокринными заболеваниями - эндокринолог. Словосочетание «спазм сосудов» не должен становиться универсальным объяснением любого покалывания.

Как врач выясняет причину

Диагностика начинается не с МРТ и не с набора анализов. Все начинается с детального сбора жалоб и анамнеза, а затем - тщательный осмотр пациента. Сначала врач пытается локализовать проблему: в одном периферическом нерве, нервном корешке, спинном или головном мозге, нескольких нервах либо сосудах, имеется ли связь с каким-либо другим заболеванием.  И только затем врач решает, требуются ли дополнительные методы исследования.

Какие вопросы задаст врач

Полезны точное время начала, длительность и динамика эпизодов; сторона; конкретные пальцы и поверхность кисти; связь со сном, положением локтя или запястья, движениями шеи и нагрузкой. Врач уточнит боль, слабость, падение предметов, изменение цвета и температуры руки, онемение стоп, равновесие и походку.

Также имеют значение травмы, диабет и другие хронические болезни, перенесенные операции, лекарства и добавки, употребление алкоголя, профессиональные и бытовые воздействия. Добавки с витамином B6 (пиридоксином), особенно несколько продуктов одновременно, могут быть источником лекарственно-индуцированной полинейропатии; универсальный порог риска не установлен, поэтому состав и дозы добавок важно сообщить врачу.

Что проверяют при осмотре

Врач сравнивает чувствительность в разных зонах, мышечную силу и объем мышц, сухожильные рефлексы, ловкость пальцев. При необходимости оценивает движения шеи, локтя и запястья, провокацию симптомов, пульс, цвет и температуру кистей, а также походку и другие признаки работы центральной нервной системы. Обязательно оцениваются функции черепных нервов: зрение, симметричность лица, речь, глотание - это позволяет не пропустить симптомы острого нарушения мозгового кровообращения. При необходимости оценивается болезненность мышц, располагающихся вдоль позвоночника, а также оценка мышц на наличие “триггерных”, болезненных точек.

Ни одна отдельная проба не заменяет совокупную оценку. Положительный «домашний тест» на карпальный канал не исключает другой уровень поражения.

Когда нужна ЭНМГ

Электродиагностическое исследование - электронейромиография (ЭНМГ) - помогает измерить проведение сигнала по выбранным нервам, оценить электрическую активность мышц, локализовать поражение и отличить мононейропатию от полинейропатии, поражения сплетения или корешка.

Выполнение ЭНМГ требуется не всегда. Ее назначают, когда осмотр предполагает периферическое поражение и нужно подтвердить уровень, выраженность изменений, провести дифференциальный диагноз. Нормальный результат не исключает все возможные причины онемения: тест оценивает конкретные исследованные нервы и мышцы, но не заменяет обследование головного или спинного мозга при центральных признаках.

Когда назначают анализы

Набор необходимых анализов, как говорилось выше, индивидуален для каждого пациента. Помимо общих базовых анализов - общий анализ крови, общий анализ мочи- в зависимости от ситуации врач оценивает показатели углеводного обмена, витамин B12, функцию щитовидной железы и почек и т.д.  В ряде ситуаций, когда онемение локализуется в левой руке, обязательно выполняется электрокардиограмма.

Когда нужна визуализация или исследование сосудов

МРТ шейного отдела позвоночника показана при подозрении на поражение спинного мозга, при стойких симптомах клинически проявленной радикулопатии. При подозрении на рассеянный склероз, помимо МРТ головного мозга выполняется МРТ шейного отдела позвоночника. Оба исследования проводят с внутривенным введением специального контрастного вещества. При внезапной слабости, нарушении речи и других признаках инсульта исследования головного мозга выполняется экстренно.

МРТ «на всякий случай» может выявить возрастные изменения, которые не объясняют жалобу. Поэтому грамотно проведенный опрос и осмотр, а также анализ полученной информации, важнее количества исследований.

Список литературы

• Padua L., Coraci D., Erra C. et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. The Lancet Neurology. 2016;15(12):1273-1284.
• Shook S.J., Cartwright M.S., Walker F.O. et al. Evidence-based guideline: neuromuscular ultrasound for the diagnosis of ulnar neuropathy at the elbow. Muscle & Nerve. 2022;65(3):253-261.
• Pelosi L., Mulroy E., Leadbetter R. et al. Expert consensus on the combined investigation of ulnar neuropathy at the elbow using electrodiagnostic tests and nerve ultrasound. Clinical Neurophysiology. 2021;132(9):2274-2281.
• Caridi J.M., Pumberger M., Hughes A.P. Cervical radiculopathy: a review. HSS Journal. 2011;7(3):265-272.
• Callaghan B.C., Price R.S., Feldman E.L. Distal symmetric polyneuropathy: a review. JAMA. 2015;314(20):2172-2181.
• England J.D., Gronseth G.S., Franklin G. et al. Practice parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy - role of laboratory and genetic testing. Neurology. 2009;72(2):185-192.
• Fonseca E., dos Santos F.M., Marques S. et al. The role of vitamin B6 in peripheral neuropathy: a systematic review. Nutrients. 2023;15(13):2823.