Тошнота

Тошнота — субъективное неприятное ощущение в области эпигастрия и глотки, часто предшествующее рвоте, хотя она может возникать и изолированно. Это распространенный симптом, с которым сталкивается практически каждый человек на протяжении жизни независимо от возраста и пола.

Особенно часто тошнота беспокоит:

• беременных женщин в первом триместре;
• пациентов, проходящих химиотерапию;
• людей с вестибулярными нарушениями;
• страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Боль в животе и тошнота бывает разной интенсивности — от легкого дискомфорта до мучительного состояния, снижающего качество жизни. Характерно, что симптом имеет выраженную психосоматическую составляющую — часто усиливаясь при тревоге, стрессе или в ответ на определенные визуальные, обонятельные или вкусовые стимулы.

Механизм развития

Патогенез тошноты сложен и многогранен, затрагивает как центральную нервную систему, так и периферические структуры. Ведущая роль отводится хеморецепторной триггерной зоне в продолговатом мозге, она реагирует на различные химические вещества в крови.

Рвотный центр, также расположенный в продолговатом мозге, координирует вегетативные и соматические реакции, приводящие к возникновению головной боли и тошноты. Процесс начинается с активации афферентных путей, передающих сигналы от:

• желудочно-кишечного тракта;
• вестибулярного аппарата;
• коры головного мозга
• или хеморецепторной триггерной зоны к рвотному центру.

При стимуляции рвотного центра происходит каскад нейрогуморальных реакций с участием серотонина, дофамина, гистамина и нейрокинина-1, приводя к характерным вегетативным проявлениям: повышенному слюноотделению, бледности кожных покровов, потливости, тахикардии.

Одновременно наблюдается обратная перистальтика в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, расслабление кардиального сфинктера и повышение тонуса привратника. Эти физиологические изменения субъективно воспринимаются как нарастающее чувство тошноты.

Классификация

В клинической практике выделяют несколько разновидностей тошноты в зависимости от этиологии, патогенеза и клинических проявлений:

• Гастроинтестинальная связана с патологическими процессами в пищеварительной системе и сопровождается болью в животе, изменением характера стула, отрыжкой или изжогой. Она может быть острой при пищевых отравлениях или хронической при гастрите, язвенной болезни, синдроме раздраженного кишечника.
• Вестибулярная возникает при нарушении функции внутреннего уха и характеризуется усилением при движении головы, сопутствующим головокружением и нарушением равновесия. Типичными примерами являются морская болезнь, болезнь Меньера, лабиринтит.
• Центральная провоцируется воздействием на структуры головного мозга и наблюдается при мигрени, черепно-мозговых травмах, опухолях мозга, повышении внутричерепного давления.
• Токсическая развивается в ответ на воздействие эндогенных или экзогенных токсинов, включая лекарственные препараты, алкоголь, продукты метаболизма при почечной или печеночной недостаточности.
• Психогенная связана с психоэмоциональными факторами и часто наблюдается при тревожных расстройствах, депрессии, посттравматическом стрессовом расстройстве.
• Гормональная возникает при эндокринных нарушениях, наиболее ярким примером которой является токсикоз беременных, обусловленный влиянием хорионического гонадотропина человека на хеморецепторную триггерную зону.
• Идиопатическая тошнота диагностируется в случаях, когда не удается установить очевидную причину симптома, несмотря на тщательное обследование.

Причины тошноты

После еды

Проявление симптома после приема пищи — особый клинический феномен, часто указывающий на патологию пищеварительной системы.

• Постпрандиальная или тошнота после еды возникает при нарушении моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, приводя к замедленному опорожнению и ретроградному забросу содержимого.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто проявляется тошнотой после еды, особенно при употреблении жирной, острой пищи или при горизонтальном положении тела после приема пищи.
• Воспалительные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, ассоциированные с Helicobacter pylori, также могут вызывать симптом вследствие повышенной чувствительности слизистой к растяжению и химическим стимулам.
• Пищевая непереносимость, включая целиакию, лактазную недостаточность и другие энзимопатии, проявляется тошнотой после употребления специфических продуктов.
• Панкреатит и холецистит характеризуются усилением симптома после приема жирной пищи из-за нарушения процессов пищеварения и повышения внутрипротокового давления.
• Психологические факторы, такие как нервная анорексия, булимия и другие расстройства пищевого поведения, также могут вызывать постоянную тошноту после еды через сложные психосоматические механизмы.

Натощак

Возникновение ее натощак имеет свои отличительные особенности и этиологические факторы. Гипогликемия, возникающая при длительном голодании, сахарном диабете или инсулиноме, стимулирует симпатическую нервную систему, что проявляется резкой тошнотой в утренние часы или при длительных перерывах между приемами пищи.

Алкогольная интоксикация часто сопровождается тошнотой по утрам натощак вследствие накопления токсичных метаболитов этанола и развития метаболического ацидоза.

Хронический гастрит с повышенной кислотностью характеризуется симптоматикой в утренние часы из-за раздражения воспаленной слизистой желудка агрессивным желудочным соком при отсутствии пищевого буфера.

Желчнокаменная болезнь и дискинезия желчевыводящих путей могут проявляться тошнотой натощак из-за нарушения оттока желчи и ее заброса в желудок. Психогенная тошнота, связанная с тревожными расстройствами, часто усиливается в утренние часы, когда уровень стресса наиболее высок.

При беременности

Основным патогенетическим механизмом считается влияние хорионического гонадотропина человека на хеморецепторную триггерную зону в продолговатом мозге. Пик концентрации этого гормона приходится на 9-12 неделю беременности, что соответствует максимальной выраженности сильной тошноты.

Эстрогены, уровень которых также повышается в первом триместре, замедляют моторику желудочно-кишечного тракта, что способствует возникновению тошноты. Прогестерон, расслабляя гладкую мускулатуру, включая нижний пищеводный сфинктер, способствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса и связанной с ним тошноты.

Психологические факторы, включая тревогу, связанную с беременностью, и изменение восприятия запахов, также вносят вклад в развитие тошноты и слабости. Генетическая предрасположенность играет свою роль — женщины, чьи родственники страдали от выраженной тошноты при беременности, имеют повышенный риск.

В большинстве случаев симптом при беременности имеет доброкачественное течение и самостоятельно разрешается ко второму триместру, однако в 1-3% случаев развивается гиперемезис беременных — тяжелая форма с неукротимой рвотой, требующая медицинского вмешательства.

Диагностика

При появлении тошноты врач начинает диагностику с подробного сбора анамнеза, выясняя характер симптома, его продолжительность и сопутствующие проявления.

Физикальное обследование включает:

• оценку общего состояния;
• измерение артериального давления и пульса для выявления признаков обезвоживания;
• пальпация живота помогает определить болезненные зоны и возможные патологии органов брюшной полости.

Лабораторная диагностика обычно включает общий анализ крови, биохимические показатели, оценку электролитного баланса и функции печени. При подозрении на инфекционную природу проводят анализы на выявление возбудителей.

Инструментальные методы — это ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография при подозрении на серьезные патологии.

Лечение

Лечение тошноты всегда направлено на устранение первопричины. При инфекционных заболеваниях применяют этиотропную терапию, назначая противовирусные или антибактериальные препараты. В случаях токсического воздействия проводят детоксикационные мероприятия.

Симптоматическое лечение включает применение противорвотных препаратов различных групп, действующих на разные механизмы возникновения тошноты. При тошноте, связанной с вестибулярными нарушениями, используют специфические средства, улучшающие мозговое кровообращение и нормализующие функцию вестибулярного аппарата.

Помощь до постановки диагноза

До обращения к врачу и установления точного диагноза можно предпринять несколько мер для облегчения. Рекомендуется соблюдать диету с исключением раздражающих продуктов, употреблять пищу небольшими порциями.

Важно обеспечить достаточное поступление жидкости для предотвращения обезвоживания, предпочтительно пить маленькими глотками.

Полезно обеспечить доступ свежего воздуха, избегать резких запахов и других провоцирующих факторов. При тошноте, связанной с укачиванием, помогает фиксация взгляда на горизонте и положение тела, при котором голова находится в покое.

Консервативная терапия

Чаще всего применяют антагонисты дофаминовых рецепторов, которые эффективны при многих видах тошноты, особенно связанных с нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта. Антигистаминные препараты помогают при вестибулярных расстройствах и укачивании.

При тошноте, вызванной химиотерапией, применяют антагонисты серотониновых рецепторов. Прокинетики улучшают моторику желудочно-кишечного тракта, способствуя продвижению пищи и устранению застойных явлений.

В комплексной терапии могут использоваться спазмолитики, ферментные препараты и средства, нормализующие микрофлору кишечника.

Список литературы

• Буров Н.Е. "Тошнота и рвота в клинической практике (этиология, патогенез, профилактика и лечение)." Российский медицинский журнал, 2002, №16, с. 390–395.
• Василевский И.В. "Синдром рвоты у детей – причины и особенности клинических проявлений." Медицинские знания, 2018, №2, с. 3–9.
• Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Пыков М.И. "Синдром срыгивания у детей раннего возраста: диагностика и коррекция." Эффективная фармакотерапия. Педиатрия, 2014, №3.
• Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. "Болезни пищевода и желудка: краткое практическое руководство." М.: МЕДпресс-информ, 2002.
• Григорьев П.Я., Яковенко А.В. "Справочное руководство по гастроэнтерологии." М.: 1997.