Рак молочных желез

Злокачественное новообразование, возникающее из клеток тканей молочной железы. Патология характеризуется неконтролируемым ростом и размножением аномальных клеток, которые распространяются в окружающие ткани и другие органы.

Онкология поражает как женщин, так и мужчин, хотя у последних встречается значительно реже. Может возникнуть в различных структурах органа, включая протоки, дольки и соединительную ткань. Рассмотрим более подробно основные вопросы.

Распространенность — является наиболее распространенным видом рака среди женщин во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году было зарегистрировано около 2,3 миллиона новых случаев. Данный тип онкологии занимает пятое место среди причин смерти от рака в целом.

Наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдаются в развитых странах Северной Америки и Западной Европы.

Несмотря на это показатели выживаемости значительно улучшились за последние десятилетия благодаря ранней диагностике и совершенствованию методов лечения. В развитых странах 5-летняя выживаемость достигает 90% при ранней диагностике.

Виды заболевания у женщин

Основные виды патологии у женщин:

• Дуктальная карцинома — инвазивный протоковый рак. Наиболее распространенный тип, составляющий около 80% всех случаев патологии. Начинается в молочных протоках и распространяется в окружающие ткани.
• Протоковая карцинома in situ — ранняя стадия, при которой аномальные клетки находятся только внутри протоков и не распространяются за их пределы.
• Лобулярная карцинома — инвазивный дольковый рак, который начинается в дольках молочной железы и может распространяться в другие ткани.
• Рак Педжета — редкая форма, начинающаяся в протоках соска и распространяющаяся на кожу соска и ареолы.
• Ангиосаркома — очень редкий тип, развивающийся в кровеносных или лимфатических сосудах железы.

Кроме того, болезнь классифицируется по молекулярным подтипам, основанным на наличии или отсутствии определенных рецепторов:

1. Гормон-рецептор-положительный (ER+/PR+) — опухоли, чувствительные к эстрогену и прогестерону.

2. HER2-положительный — с повышенной экспрессией белка HER2.

3. Тройной негативный — изменения, не имеющие рецепторов эстрогена, прогестерона и HER2.

Каждый вид имеет свои особенности в плане диагностики, лечения и прогноза. Современные методы диагностики, включая маммографию, УЗИ, МРТ и биопсию, позволяют точно определить тип и стадию заболевания.

Причины развития

Основные причины развития:

• генетическая предрасположенность - семейный анамнез увеличивает вероятность возникновения болезни;
• гормональные факторы — раннее начало менструаций (до 12 лет) и позднее наступление менопаузы (после 55 лет);
• длительное использование гормональной заместительной терапии (исследования продолжаются);
• образ жизни, избыточный вес и ожирение, особенно в постменопаузальном периоде;
• злоупотребление алкоголем, недостаточная физическая активность;
• воздействие ионизирующего излучения, особенно в молодом возрасте;
• контакт с определенными химическими веществами и канцерогенами;
• наличие доброкачественных образований или атипичной гиперплазии тканей железы.

Симптомы

Рассмотрим основные симптомы, указывающие на прогресс заболевания:

• появление уплотнения или узла, которое вызывают дискомфорт;
• изменение размера или формы груди;
• изменение текстуры кожи (появление "лимонной корки");
• втяжение или изменение положения соска;
• выделения из соска, особенно кровянистого характера;
• шелушение, покраснение или утолщение кожи соска и ареолы;
• постоянная или периодическая боль в груди или подмышечной области;
• покраснение, отек или потепление кожи молочной железы;
  появление язв или трещин на коже груди;
• увеличение или уплотнение лимфатических узлов в подмышечной области;
• заметная разница в размере или форме между двумя молочными железами;
• также к общим симптомам относят необъяснимую потерю веса, повышенную утомляемость, лихорадку неясного генеза.

Диагностические методы

Современная медицина располагает широким спектром диагностических методов, позволяющих выявить патологию на ранних стадиях и определить ее характеристики.

1. Клиническое обследование:

• сбор анамнеза и оценка факторов риска;
• визуальный осмотр желез
• пальпация желез и регионарных лимфатических узлов.

2. Инструментальные методы визуализации:

• Маммография — основной метод скрининга, позволяет выявить микрокальцинаты и небольшие опухоли. Рекомендуется женщинам старше 40 лет ежегодно.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополняет маммографию, особенно эффективно для молодых женщин с плотной тканью молочной железы. Помогает дифференцировать кисты и солидные образования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Высокочувствительный метод, особенно полезный для женщин с высоким риском. Позволяет оценить распространенность процесса и выявить мультифокальность. Используется для мониторинга эффективности лечения.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Помогает оценить метаболическую активность опухоли, используется для выявления отдаленных метастазов.
• Биопсия – забор материала для последующего микроскопического исследования.
• Лабораторные исследования — определение рецепторов эстрогена и прогестерона, оценка экспрессии HER2/neu, определение индекса пролиферации Ki-67.
• Молекулярно-генетическое тестирование. В него входит анализ мутаций генов BRCA1 и BRCA2, определение молекулярного подтипа опухоли.
• Онкомаркеры: CA 15-3, CA 27.29, CEA (используются для мониторинга течения заболевания, но не для первичной диагностики).
• Дополнительные методы: дуктография (галактография) — исследование протоков молочной железы при наличии выделений из соска, электроимпедансная маммография — оценка электрических свойств тканей молочной железы.
• Генетическое консультирование — оценка наследственных факторов риска, рекомендации по профилактике и ранней диагностике.

Лечение

Лечебные мероприятия при этом заболевании зависят от многих факторов, тяжести пациента, наличия метастатических осложнений, вида онкологии.

Хирургическое лечение рака груди

Хирургическое лечение рака груди остается ключевым компонентом комплексного подхода к терапии этого заболевания. Рассмотрим подробнее каждый из методов.

1. Органосохраняющие операции:

• лампэктомия — удаление опухоли с небольшим объемом окружающих тканей;
• частичная мастэктомия — удаление сегмента молочной железы, содержащего опухоль.

2. Радикальные операции:

• простая мастэктомия — удаление всей молочной железы без лимфодиссекции;
• модифицированная радикальная мастэктомия — удаление железы с подмышечными лимфоузлами;
• радикальная мастэктомия — удаление железы, подмышечных лимфоузлов и грудных мышц (применяется редко).

3. Реконструктивные операции:

• одномоментная реконструкция — восстановление формы груди во время мастэктомии;
• отсроченная реконструкция — восстановление формы груди после завершения основного лечения.

4. Биопсия сторожевого лимфоузла — малоинвазивная процедура для определения наличия метастазов в лимфатических узлах.

Лучевая терапия

1. Дистанционная лучевая терапия:

• 3D-конформная терапия — использование трехмерного планирования для точного облучения опухоли;
• терапия с модуляцией интенсивности (IMRT). Позволяет варьировать интенсивность излучения для более точного воздействия на опухоль;
• с визуальным контролем (IGRT) — использует изображения для корректировки положения пациента и точного нацеливания лучей;
• стереотаксическая лучевая терапия — высокоточное облучение небольших опухолей или метастазов.

2. Брахитерапия:

• внутритканевая брахитерапия. Введение радиоактивных источников непосредственно в ткань молочной железы;
• внутриполостная брахитерапия. Использование специальных аппликаторов для доставки радиации к месту опухоли.

3. Интраоперационная терапия - однократное облучение высокой дозой во время хирургической операции.
4. Гипофракционирование - применение более высоких доз излучения за меньшее количество сеансов.
5. Ускоренное частичное облучение молочной железы - направленное облучение только области, где находилась опухоль, в течение короткого периода времени.

Химиотерапия

1. Неоадъювантная:

• проводится до хирургического вмешательства;
• позволяет уменьшить размер опухоли, провести оценку чувствительности к препаратам;
• позволяет провести органосохраняющую операцию в некоторых случаях.

2. Адъювантная химиотерапия - назначается после операции. Основная цель — уничтожение микрометастазов и снижение риска рецидива.
3. Паллиативная химиотерапия:

• применяется при метастатическом раке груди;
• цели — замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни.

Основные группы препаратов:

• антрациклины (доксорубицин, эпирубицин);
• таксаны (паклитаксел, доцетаксел);
• алкилирующие агенты (циклофосфамид);
• антиметаболиты (5-фторурацил, капецитабин);
• препараты платины (карбоплатин, цисплатин).

Схемы подбираются индивидуально с учетом стадии заболевания, молекулярного подтипа опухоли и общего состояния пациента.

Гормональная терапия

Применяется при гормон-позитивных опухолях (ER+ и/или PR+).

1. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM):

• тамоксифен — блокирует действие эстрогенов на опухолевые клетки;
• применяется у пре- и постменопаузальных женщин;
• длительность терапии: 5-10 лет.

2. Ингибиторы ароматазы — анастрозол, летрозол, экземестан. Блокируют синтез эстрогенов в организме. Применяются у постменопаузальных женщин с длительностью лечения до 10 лет.
3. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) — гозерелин, лейпрорелин. Подавляют функцию яичников у пре менопаузальных женщин. Часто комбинируются с тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
4. Антагонисты эстрогеновых рецепторов. Фулвестрант — блокирует и разрушает эстрогеновые рецепторы, применяется при метастатическом раке груди.
5. Прогестины: мегестрол ацетат — используется при распространенном раке груди.

Особенности гормональной терапии:

• Длительное применение (5-10 лет)
• Меньше побочных эффектов по сравнению с химиотерапией
• Эффективна только при гормон-позитивных опухолях
• Может комбинироваться с таргетной терапией (ингибиторы CDK4/6, ингибиторы mTOR)

Выбор метода зависит от:

• Менопаузального статуса пациентки
• Стадии заболевания
• Предшествующего лечения
• Сопутствующих заболеваний

Профилактика

Существует ряд эффективных методов, которые помогают уменьшить риск развития онкологии или выявить ее на ранних стадиях.

1. Регулярное самообследование. Необходимо научиться правильно проводить самообследование молочных желез. Это следует делать ежемесячно, желательно в один и тот же день менструального цикла (для женщин в менопаузе - в любой фиксированный день месяца).
   
2. Клинические обследования. Рекомендуется проходить осмотр у маммолога не реже одного раза в год. Врач проведет пальпацию молочных желез и подмышечных областей, что позволит выявить даже небольшие уплотнения.
3. Маммография. Это ключевой метод ранней диагностики рака груди. Женщинам в возрасте от 40 до 74 лет рекомендуется проходить маммографию каждые 1-2 года. Для женщин с повышенным риском развития рака груди может потребоваться более частое обследование.
4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) особенно эффективно для обследования молодых женщин с плотной структурой груди. Оно может дополнять маммографию или использоваться как альтернатива в определенных случаях.
5. Грудное вскармливание более 12 месяцев суммарно позволяет существенно снизить риск развития рака.
6. Ограничение гормональной терапии. Длительное использование комбинированной гормонозаместительной терапии в постменопаузе повышает риск заболевания. Важно обсудить с врачом все преимущества и риски такой терапии.
7. Генетическое тестирование. Для женщин с семейным анамнезом есть смысл по показаниям врача пройти генетическое тестирование на наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2.

Рекомендуется:

• ограничить потребление алкоголя;
• отказаться от курения;
• увеличить потребление овощей и фруктов;
• ограничить употребление красного мяса и обработанных мясных продуктов

Вопрос-ответ

Сколько длится химиотерапия?

Типичный курс состоит из нескольких циклов, каждый из которых длится 2-3 недели. После каждого цикла следует период отдыха, позволяющий организму восстановиться. Количество циклов может составлять от 4 до 8, в зависимости от индивидуального плана лечения.

Как переносится химиотерапия?

Переносимость лечения индивидуальна и может значительно различаться у разных пациентов. Некоторые люди испытывают минимальные побочные эффекты, в то время как другие могут столкнуться с более серьезными осложнениями.

Какая продолжительность жизни при раке молочной железы?

Прогноз продолжительности жизни зависит от множества факторов, включая стадию заболевания на момент диагностики, биологические характеристики опухоли, возраст пациента, общее состояние здоровья и эффективность лечения.

Какие существуют факторы риска?

К основным относят возраст после 50 лет, генетическая предрасположенность, семейный анамнез, гормональные факторы, образ жизни.

Можно ли предотвратить заболевание изменением образа жизни?

В научной литературе недостаточно данных по поводу гарантированного метода, позволяющего предотвратить заболевание. Однако снижение риска до минимума возможно.

Список литературы

• Siegel, R. L., Miller, K. D., & Wagle, N. S. (2023). Cancer statistics, 2023. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 73(1), 17-48.
• Harbeck, N., Penault-Llorca, F., Cortes, J., Gnant, M., & Poortmans, P. (2019). Breast cancer. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 66.
• Waks, A. G., & Winer, E. P. (2019). Breast cancer treatment: A review. JAMA, 321(3), 288-300.
• National Comprehensive Cancer Network (NCCN). (2023). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 3.2023.
• Winters, S., Martin, C., Murphy, D., & Shokar, N. K. (2017). Breast cancer epidemiology, prevention, and screening. Progress in Molecular Biology and Translational Science, 151, 1-32.
• Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R. L., Torre, L. A., & Jemal, A. (2018). Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 68(6), 394-424.
• Giuliano, A. E., Ballman, K. V., McCall, L., Beitsch, P. D., Brennan, M. B., Kelemen, P. R., Ollila, D. W., & Hansen, N. M. (2017). Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: The ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA, 318(10), 918-926.
• Gradishar, W. J., Anderson, B. O., Abraham, J., Aft, R., Agnese, D., Allison, K. H., Blair, S. L., Burstein, H. J., Dang, C., Elias, A. D., Giordano, S. H., Goetz, M. P., Goldstein, L. J., Hudis, C. A., Isakoff, S. J., & Marcom, P. K. (2022). Breast cancer, version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 20(6), 691-722.