Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое системное аутоиммунное заболевание, неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Это приводит к их деструкции и последующей инвалидизации пациентов.

Одна из наиболее распространенных иммуновоспалительных патологий, поражающих примерно 0,5-2% населения планеты. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин, что указывает на возможную роль гормональных факторов в развитии заболевания.

Хотя ревматоидный артрит может развиться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на 40-60 лет, совпадая с периодом наибольшей трудовой активности человека. В России распространенность артрита — около 0,61% среди взрослого населения, что соответствует примерно 800 000 пациентов.

В Беларуси этот показатель несколько выше – около 0,7%, что связано с генетическими особенностями популяции, так и влиянием экологических факторов. Особую тревогу вызывает тенденция к "омоложению" заболевания в обеих странах: за последние десятилетия средний возраст манифестации ревматоидного артрита снизился на 5-7 лет.

Несмотря на развитие современных методов диагностики, в России и Беларуси сохраняется проблема позднего выявления заболевания, что ухудшает прогноз и повышает социально-экономическое бремя.

Причины РА

Этиология заболевания — сложное взаимодействие генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов. Генетическая предрасположенность на первом месте. Присутствие определенных аллелей HLA-DR4 и HLA-DRB1 повышает риск развития заболевания в 4-5 раз.

Эти гены кодируют белки, участвующие в презентации антигенов иммунным клеткам, что может объяснять нарушение иммунологической толерантности к собственным тканям.

Считается, что молекулярная мимикрия между микробными и собственными антигенами запускает аутоиммунный процесс у генетически предрасположенных лиц. Курение табака увеличивает риск развития ревматоидного артрита в 1,5-2 раза.

Гормональный дисбаланс также вносит вклад в патогенез заболевания, объясняя более высокую заболеваемость среди женщин и частое начало болезни в периоды гормональной перестройки.

Стресс может служить пусковым механизмом для активации ревматоидного артрита через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, а затем через изменение иммунного ответа. Профессиональные факторы, включая контакт с кремниевой пылью и некоторыми органическими растворителями, также связаны с риском развития заболевания.

Классификация

Современная классификация учитывает серологический статус, выделяя:

1. Серопозитивный вариант с наличием ревматоидного фактора и/или антител к циклическому цитруллинированному пептиду.
2. Серонегативный, характеризующийся отсутствием данных маркеров.

По активности заболевания выделяют ремиссию, низкую, умеренную и высокую степени, определяемые комплексной оценкой клинико-лабораторных показателей.

Рентгенологическая стадия отражает структурные изменения суставов от начальных проявлений до выраженной деструкции и анкилозирования. Функциональный класс характеризует степень нарушения жизнедеятельности пациента.

Особое значение имеет дифференциация по скорости прогрессирования — быстропрогрессирующий вариант требует более агрессивной терапевтической стратегии.

Клинические фенотипы включают:

• классический полиартрит;
• ревматоидный артрит с преимущественным поражением крупных суставов;
• палиндромный ревматизм и варианты с доминированием внесуставных проявлений.

Симптомы ревматоидного артрита

Суставные проявления

Суставной синдром имеет характерные особенности, определяющие клиническую картину заболевания. Типичным признаком служит утренняя скованность продолжительностью более 60 минут, отражающая выраженность воспалительного процесса.

Поражение суставов носит симметричный характер с преимущественным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Суставы кистей, плюснефаланговые суставы стоп становятся болезненными, отечными, с локальной гипертермией.

Характерна деформация кистей по типу "ласт моржа" с деформацией пальцев. Формирование ревматоидных узелков в области суставов усугубляет функциональные нарушения. Прогрессирование приводит к развитию подвывихов, контрактур, анкилозов.

Особую диагностическую ценность имеет симптом "утиной походки" вследствие поражения суставов стоп. Вовлечение лучезапястных суставов ограничивает возможность выполнения тонких движений.

При длительном течении заболевания формируются характерные деформации: "шея лебедя", "бутоньерка", "молоткообразные пальцы", существенно снижающие качество жизни пациентов.

Внесуставные поражения

Внесуставные проявления отражают системный характер заболевания и нередко определяют его прогноз.

1. Ревматоидные узелки — плотные подкожные образования в области локтевых суставов, ахилловых сухожилий, встречаются у 20-30% пациентов, преимущественно с высоким титром ревматоидного фактора.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы включает перикардит, миокардит, васкулит, ускоренное развитие атеросклероза.
3. Легочные проявления представлены пневмонитом, плевритом, ревматоидными узелками в легочной ткани.

Опасность представляет синдром Каплана — сочетание ревматоидного артрита с пневмокониозом. Гематологические нарушения включают анемию хронического воспаления, тромбоцитоз, синдром Фелти с нейтропенией и спленомегалией.

Неврологические проявления представлены:

• полинейропатией;
• туннельными синдромами;
• миелопатией вследствие подвывиха атланто-аксиального сочленения.

Офтальмологические осложнения включают эписклерит, склерит, кератит. Вторичный синдром Шегрена с сухостью слизистых оболочек развивается у 15-20% пациентов.

Осложнения

Деструктивные изменения суставов приводят к формированию анкилозов (неподвижность сустава), значительно ограничивающие функциональные возможности пациента. Нестабильность шейного отдела с подвывихом атланто-аксиального сочленения создает риск компрессии спинного мозга с развитием неврологического дефицита.

Вторичный остеопороз, вызванный как самим воспалительным процессом, так и длительной глюкокортикостероидной терапией, повышает риск патологических переломов. Амилоидоз почек при длительном течении может прогрессировать до стадии хронической почечной недостаточности, требующей заместительной терапии.

Кардиоваскулярные осложнения включают ускоренное развитие атеросклероза с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Интерстициальное поражение легких способно приводить к прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Иммуносупрессивная терапия повышает восприимчивость к инфекционным агентам, включая оппортунистические инфекции. Лекарственно-индуцированные осложнения варьируют от гепатотоксичности и миелосупрессии до развития лимфопролиферативных заболеваний при длительном применении биологических препаратов.

Диагностика

Диагностика выстраивается на комплексном подходе, включающем клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. Важен тщательный сбор анамнеза с выявлением характерных жалоб на утреннюю скованность, симметричность поражения суставов, динамику развития артрита.

При осмотре пациента врач может заметить несколько характерных признаков в суставах:

• отечность (суставы выглядят опухшими);
• боль при прикосновении к суставам;
• трудности при сгибании или разгибании сустава;
• измененная форма суставов (особенно на поздних стадиях).

Назначаются анализы, которые показывают:

• есть ли воспаление в организме (проверяют скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок);
• присутствуют ли особые белки-маркеры болезни: ревматоидный фактор (встречается у многих пациентов), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду.

УЗИ суставов с допплером помогает увидеть:

• утолщение синовиальной оболочки сустава, выпота в суставе
• воспаление сухожилий
• мелкие повреждения костей, которые не видны на обычном рентгене

МРТ (магнитно-резонансная томография) — самый чувствительный метод, который показывает:

• самые ранние изменения в структуре суставов
• воспаление синовиальной оболочки (внутренней выстилки сустава)
• изменения, которые другие методы могут пропустить

Дифференциальная диагностика проводится с широким спектром ревматических заболеваний:

• псориатическим артритом;
• спондилоартритами;
• системной красной волчанкой;
• системными васкулитами;
• подагрой;
• остеоартритом;
• паранеопластическими артритами.

Для верификации диагноза используются классификационные критерии, учитывающие количество пораженных суставов, серологический статус, длительность симптомов и уровень острофазовых показателей.

Лечение ревматоидного артрита

Экспериментальное лечение

Лечение направлено на снижение воспаления, облегчение боли и предотвращение повреждения суставов. Современный подход включает раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), среди которых метотрексат считается препаратом первой линии. Он замедляет прогрессирование болезни и улучшает качество жизни пациентов.

При недостаточной эффективности метотрексата врачи назначают комбинированную терапию с другими БПВП или переходят к биологическим препаратам. Эти лекарства, например, ингибиторы фактора некроза опухоли, блокаторы интерлейкинов и ингибиторы янус-киназ, точечно воздействуют на конкретные звенья воспалительного процесса.

Для быстрого снятия боли и воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды. Однако их длительное применение ограничено из-за побочных эффектов.

Важной частью терапии является физиотерапия и лечебная физкультура, позволяющие сохранить подвижность суставов и укрепить окружающие их мышцы. При тяжелых деформациях может потребоваться хирургическое вмешательство — от синовэктомии до эндопротезирования суставов.

В настоящее время ученые активно исследуют новые подходы к лечению ревматоидного артрита. Одним из перспективных направлений является разработка биспецифических антител, способных одновременно блокировать несколько воспалительных молекул. Такой подход может повысить эффективность терапии у пациентов, не отвечающих на стандартное лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз значительно улучшился за последние десятилетия благодаря ранней диагностике и современным методам лечения. При своевременно начатой терапии многие пациенты могут вести полноценную жизнь с минимальными ограничениями.

Главным фактором благоприятного прогноза является раннее начало лечения — в первые 3-6 месяцев от появления симптомов, что позволяет достичь так называемого "окна возможностей", когда можно предотвратить необратимые изменения в суставах.

Неблагоприятными прогностическими факторами считаются высокие титры ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, раннее появление эрозий на рентгенограммах, поражение большого количества суставов и внесуставные проявления заболевания.

Специфической профилактики ревматоидного артрита не существует, однако можно снизить риск его развития и обострений. Отказ от курения — один из важнейших шагов, так как никотин способствует цитруллинированию белков и развитию аутоиммунных реакций. Регулярная физическая активность укрепляет мышцы, поддерживающие суставы, и снижает воспаление в организме.

Список литературы

• Пугачева Марина Геннадьевна, and Щапкова Маргарита Михайловна. "РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ" Academy, no. 2 (65), 2021, pp. 41-42.
• Ж. А. Шыныкулова. "Ревматоидный артрит" Вестник Казахского Национального медицинского университета, no. 3-2, 2013, pp. 62-64.
• Юлдашева Г.Б.. "РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ" Экономика и социум, no. 4-1 (107), 2023, pp. 1062-1065.
• Насонов Е.Л., Авдеева А.С., Дибров Д.А.. "РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ КАК КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ФОКУС НА СЕРОНЕГАТИВНЫЙ СУБТИП ЗАБОЛЕВАНИЯ" Научно-практическая ревматология, vol. 61, no. 3, 2023, pp. 276-291.