Головокружение

Головокружение — распространенный симптом, с которым сталкиваются тысячи людей различных возрастных групп. Это состояние беспокоит молодых и пожилых людей, возникая иногда внезапно, нарушая привычный ритм жизни.

Особую тревогу вызывает понимание, что за кажущейся обыденностью этого симптома может скрываться широкий спектр причин — от физиологических колебаний артериального давления до серьезных патологических процессов, требующих медицинской помощи.

Многие пациенты годами списывают эпизоды головокружения на усталость, стресс или погодные условия, не придавая им значения. Такое отношение потенциально опасно, поскольку упускается драгоценное время для диагностики и лечения возможных заболеваний.

Медицина рассматривает головокружение не как самостоятельную нозологическую единицу, а как клинический симптом, требующий тщательного анализа и дифференциальной диагностики. Систематические эпизоды, которые сопровождаются дополнительными симптомами: тошнотой, нарушениями слуха, координации или зрения — являются поводом для обращения к специалисту.

Своевременная консультация врача позволит не только установить истинную причину состояния, но и предотвратить возможные осложнения, особенно когда головокружение выступает первым сигналом серьезных сердечно-сосудистых, неврологических или отоларингологических заболеваний.

Этиология и патогенез головокружений

С медицинской точки зрения, головокружение — сложный нейрофизиологический феномен, в основе которого рассогласование информации, поступающей в центральную нервную систему от трех основных систем пространственной ориентации: вестибулярной, зрительной, проприоцептивной.

Вестибулярный аппарат внутреннего уха, включающий полукружные каналы и отолитовый аппарат, принимает участие в восприятии положения и движения головы. При нарушении его функции возникает вестибулярное головокружение (вертиго), характеризующееся иллюзией вращения окружающего пространства или собственного тела.

Причины головокружений разнообразны:

1. Периферические вестибулярные расстройства включают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вызванное смещением отолитов в полукружных каналах (болезнь Меньера, обусловленная эндолимфатическим гидропсом; вестибулярный нейронит, связанный с воспалением вестибулярного нерва, часто вирусной этиологии).
2. Центральные причины головокружения связаны с патологией ствола мозга и мозжечка: инсультами, рассеянным склерозом, опухолями, мигренью.
3. Сердечно-сосудистые заболевания, включая артериальную гипертензию, аритмии, атеросклероз церебральных артерий, также часто провоцируют головокружения вследствие нарушения церебральной перфузии.
4. Метаболические нарушения (гипогликемия, электролитный дисбаланс), анемия, интоксикации, побочные эффекты лекарственных препаратов способны вызывать несистемное головокружение — ощущение неустойчивости, предобморочное состояние.
5. Психогенные факторы, особенно тревожные расстройства и панические атаки, также часто сопровождаются головокружением, механизм которого связан с гипервентиляцией и последующим сосудистым спазмом.

Не последнюю роль играют компенсаторные механизмы — вестибулярная адаптация, замещение и привыкание, позволяющие организму адаптироваться к хроническим вестибулярным нарушениям.

Классификация

Современная классификация головокружений претерпела значительные изменения за последние десятилетия. Международное сообщество отоневрологов и неврологов пришло к выводу, что традиционное деление головокружений на системные и несистемные уже не отражает всей сложности этого симптомокомплекса.

Согласно актуальным международным стандартам, головокружение рассматривается как многогранное нарушение пространственной ориентации, требующее более детализированного подхода к классификации.

Определим ее более точно виды головокружений:

• Вестибулярное или вертиго. Характеризуется ощущением движения, не соответствующим реальности – чаще всего вращения окружающего пространства или собственного тела. Периферическое вертиго связано с патологией внутреннего уха или вестибулярного нерва, отличается интенсивностью, часто сопровождается вегетативными проявлениями и слуховыми нарушениями. Центральное вертиго связано с поражением вестибулярных ядер ствола мозга, мозжечка или их связей, характеризуется менее выраженной интенсивностью, но большей продолжительностью и сочетанием с другими неврологическими симптомами.
• Пресинкопальное. Это состояние предобморочного характера, сопровождающееся ощущением приближающейся потери сознания, потемнением в глазах, слабостью.
• Психогенное, которое также называют функциональным вестибулярным расстройством или персистирующим постурально-перцептивным головокружением. Характеризуется хроническим ощущением неустойчивости, усиливающимся в определенных визуальных средах или при движении.
• Постуральное, связанное с дисфункцией проприоцептивной системы, мозжечковыми нарушениями или мультисенсорной недостаточностью, особенно характерной для пожилых пациентов. Отличительная черта — отсутствие иллюзии движения, но наличие выраженной неустойчивости и страха падения.
• Визуальное, которое возникает при движении сложных визуальных стимулов в поле зрения и обусловлено конфликтом между визуальной информацией и данными от вестибулярной и проприоцептивной систем.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Клинически проявляется ощущением вращения, которое часто описывают как "карусель", "земля уходит из-под ног" или "комната кружится вокруг". Характерная особенность — внезапное начало, интенсивность и наличие четкого направления мнимого движения.

При системном головокружении наблюдается комплекс сопутствующих симптомов, обусловленных активацией вестибуло-вегетативных связей. Пациенты часто жалуются на:

• тошноту;
• рвоту;
• повышенное потоотделение;
• бледность кожных покровов.

Важным диагностическим признаком служит наличие нистагма – ритмичных колебательных движений глазных яблок, имеющих определенное направление.

Системное головокружение часто сопровождается нарушением равновесия и координации движений. Пациенты испытывают затруднения при ходьбе, отклоняются в сторону, противоположную направлению нистагма при периферическом вертиго, или в разные стороны при центральном.

Несистемное головокружение

Характеризуется отсутствием иллюзии вращения и представляет собой комплекс различных ощущений, которые пациенты описывают как "туман в голове", "неустойчивость", "покачивание", "ощущение опьянения" или "чувство проваливания".

В отличие от системного головокружения, при несистемном отсутствует четкое направление мнимого движения, а клиническая картина более размыта и субъективна.

Пациенты отмечают ухудшение состояния в многолюдных местах, в транспорте, при взгляде на движущиеся объекты или мелкий рисунок. Характерно усиление симптоматики к вечеру и при эмоциональном напряжении. Вегетативные проявления выражены значительно слабее, чем при системном, или отсутствуют вовсе.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Основной этап — детальный сбор анамнеза, позволяющий определить характер головокружения, его длительность, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы. Особое внимание уделяется выяснению субъективных ощущений пациента, позволяя дифференцировать системное головокружение от несистемного.

Нейровестибулярное обследование включает:

• оценку спонтанного и позиционного нистагма;
• проведение координаторных проб;
• исследование статического и динамического равновесия.

Широко применяются провокационные тесты, такие как проба Дикса-Холлпайка при подозрении на доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или тест Хальмаги для оценки функции вестибуло-окулярного рефлекса.

Инструментальная диагностика представлена видеонистагмографией, позволяющей объективно зафиксировать и проанализировать нистагм, и компьютерной постурографией для количественной оценки постурального баланса. При подозрении на центральные причины головокружения проводится нейровизуализация – МРТ головного мозга с акцентом на структуры задней черепной ямки.

Аудиометрия и импедансометрия необходимы для исключения кохлеовестибулярных нарушений, а допплерография сосудов головы и шеи – для выявления вертебро-базилярной недостаточности.

Лечение головокружений

Терапия строится на этиопатогенетическом принципе и зависит от диагноза. При периферическом вестибулярном головокружении применяются вестибулолитики, уменьшающие выраженность вертиго и вегетативных проявлений.

Важный компонент — вестибулярная реабилитация, направленная на стимуляцию центральных компенсаторных механизмов, включающая специальные упражнения для адаптации вестибулярной системы.

При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении эффективны репозиционные маневры, такие как маневр Эпли или Семонта, позволяющие переместить отолиты из полукружного канала.

Лечение болезни Меньера основано на диетических рекомендациях с ограничением соли, применении диуретиков и бетагистина для улучшения микроциркуляции внутреннего уха.

При центральном головокружении терапия направлена на основное заболевание – сосудистые препараты при вертебро-базилярной недостаточности, противоэпилептические средства при вестибулярной мигрени.

Несистемное головокружение психогенного характера требует психотерапевтического подхода в сочетании с анксиолитиками и антидепрессантами. Важным аспектом является коррекция факторов риска – нормализация артериального давления, уровня глюкозы крови, лечение шейного остеохондроза.

Прогноз при головокружении

В большинстве случаев симптомокомплекс поддается лечению и имеет благоприятный исход. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение успешно устраняется специальными репоционными маневрами, а также самостоятельной вестибулярной гимнастикой Брандта-Дароффа.

При вестибулярном неврите наблюдается постепенное восстановление функций за счет центральной компенсации в течение нескольких недель или месяцев.

Болезнь Меньера характеризуется рецидивирующим течением, однако современные методы лечения позволяют снизить частоту и интенсивность приступов. При головокружениях сосудистого генеза прогноз определяется эффективностью коррекции факторов риска и базовой сосудистой терапии.

Психогенные головокружения требуют длительного лечения с привлечением психотерапевтических методик, но при адекватной терапии также демонстрируют положительную динамику. Вестибулярная реабилитация существенно ускоряет процесс восстановления и предотвращает хронизацию головокружения.

Неблагоприятный прогноз наблюдается при головокружениях, связанных с прогрессирующими неврологическими заболеваниями или злокачественными новообразованиями. Однако даже в этих случаях симптоматическая терапия способна значительно улучшить качество жизни пациентов.

Список литературы

• Фломин Ю.В., Гаврылив И.Р., and Войнилович Л.В.. "Головокружение: определение подтипа и основные лечебные подходы" Международный неврологический журнал, no. 5 (51), 2012, pp. 223-235.
• Антоненко Л.М., Парфенов В.А. Вестибулярное головокружение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(6):125‑130.
• Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учеб. пособие. М.: МИА, 2009. 152 с.
• Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: учеб. пособие. М.: МИА, 2009. 152 с.
• Исакова Е.В., Романова М.В., Котов С.В. Дифференциальная диагностика симптома «головокружения» у больных с церебральным инсультом //Рус. мед. журн. 2014. 22. (16). 1200–1205.