Миокардит

Несмотря на развитие медицины, заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают первые места. Среди самых распространенных можно выделить воспаление сердечной мышцы — миокардит. Это потенциально опасное для жизни состояние требует пристального внимания и своевременного лечения.

Патология развивается в силу различных причин и характеризуется повреждением, дисфункцией сердечных миоцитов, приводя к нарушению работы сердца, риску преждевременной смерти без грамотной врачебной помощи.

Статистика по миру показывает, что миокардит встречается относительно редко, но его истинная распространенность недооценена из-за сложностей в диагностике. По данным различных исследований, частота встречаемости миокардита колеблется от 10 до 20 случаев на 100 000 человек в год. Однако эти цифры во многом зависят от географического региона, возрастной группы и методов диагностики.

Воспалительный процесс чаще встречается у молодых людей и подростков, особенно у мужчин. В некоторых странах он является одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти у лиц моложе 35 лет. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевание становится причиной до 20% случаев летального исхода у молодых людей.

Причины миокардита

Патологические изменения в сердечной мышце провоцируются различными факторами, среди которых наиболее распространенными являются:

1. Вирусные инфекции — наиболее частая причина. Энтеровирусы (особенно Коксаки В), аденовирусы, вирус гриппа, Эпштейна-Барра, герпеса человека 6 типа и, в последнее время, SARS-CoV-2 (вызывающий COVID-19), способны непосредственно повреждать сердечную мышцу или вызывать аутоиммунную реакцию.
2. Бактериальные инфекции воздействуют реже, чем вирусные, но стрептококковые и стафилококковые возбудители способны вызывать миокардит.
3. Паразитарные заболевания. В некоторых регионах мира, особенно в Южной Америке, болезнь Шагаса, вызываемая паразитом Trypanosoma cruzi, является причиной миокардита.
4. Аутоиммунные заболевания. Системные аутоиммунные патологии, например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и склеродермия оказывают провоцирующее действие на воспаление миокарда.
5. Токсическое воздействие. Некоторые лекарства, алкоголь, наркотические вещества могут спровоцировать повреждение сердечной мышцы.
6. Последствия лучевой терапии, особенно при лечении рака органов грудной клетки, также выступает одной из причин заболевания.

Дополнительно, предрасполагающими факторы, которые увеличивают риск развития миокардита, выступают: ослабленная иммунная система, генетическая предрасположенность, мужской пол (чаще встречается у мужчин), молодой возраст (подростки и молодые взрослые более подвержены риску), беременность (может увеличить риск развития перипортальной кардиомиопатии), экологические факторы (загрязнение окружающей среды, воздействие токсинов).

В некоторых случаях причина развития воспалительной реакции остается неизвестной, и такие случаи классифицируются как идиопатический миокардит.

Патогенез

Патогенез развития миокардита — сложный многофакторный процесс, с несколькими этиологическими факторами. На начальном этапе развития происходит инфильтрация мышцы иммунокомпетентными клетками, преимущественно лимфоцитами и макрофагами. Эти клетки способствуют выделению провоспалительных цитокинов, среди которых интерлейкин-1 (IL-1), интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), которые усиливают воспалительную реакцию и способствуют дальнейшему повреждению кардиомиоцитов.

Параллельно с воспалительным процессом активируется комплекс защитных белков, приводящих к образованию мембраноатакующего комплекса и усилению процесса разрушения клеток. Активация эндотелиальных клеток способствует адгезии и трансмиграции лейкоцитов, усугубляя воспалительный ответ.

В ходе развития миокардита наблюдается нарушение баланса между про- и антиапоптотическими факторами, что приводит к усилению программируемой клеточной гибели клеток сердечной мышцы. Этот процесс сопровождается активацией матриксных металлопротеиназ, вызывающих ремоделирование миокарда.

Важную роль в патогенезе миокардита играет оксидативный стресс, возникающий вследствие дисбаланса между продукцией активных форм кислорода и антиоксидантной защитой. Повышенный уровень свободных радикалов приводит к перекисному окислению липидов, повреждению клеточных мембран и нарушению функции митохондрий кардиомиоцитов.

В случае вирусной причины развития миокардита, размножение вирусов в кардиомиоцитах вызывает прямое цитопатическое действие и активирует иммунный ответ. Однако, в некоторых случаях, этот процесс может привести к формированию аутоантител против компонентов сердечной мышцы, что обусловливает хронизацию воспалительного процесса.

Прогрессирование миокардита сопровождается нарушением сократительной функции миокарда, приводя к снижению сердечного выброса и развитию сердечной недостаточности. Кроме того, воспалительные изменения в проводящей системе сердца вызывают различные нарушения ритма и проводимости.

Классификация

Классификация миокардита представляет собой систематизацию различных форм заболевания, основанную на ряде критериев, что позволяет более точно определить характер патологического процесса и выбрать оптимальную тактику лечения.

Выделяют несколько подходов к классификации миокардита, учитывающих различные аспекты заболевания.

• По этиологическому фактору: инфекционный миокардит различной природы - вирусный (вызванный энтеровирусами, аденовирусами, вирусом гриппа), бактериальный (стрептококковый, стафилококковый, дифтерийный), грибковый (кандидозный, аспергиллезный), протозойный (при болезни Шагаса, токсоплазмозе). Неинфекционный миокардит - аллергический, токсический (алкогольный, лекарственный), аутоиммунный, радиационный.
• По течению заболевания: острый (до 3 месяцев), подострый (от 3 до 6 месяцев), хронический (более 6 месяцев).
• По распространенности поражения: очаговый, диффузный.
• По данным эндомиокардиальной биопсии (классификация Далласа): активный, пограничный, отсутствие признаков.

Симптомы заболевания

Симптоматика и проявления патологии у пациентов бывают легкими, почти незаметными либо тяжелыми, угрожающих жизни состояниями. Важно отметить, что клиническая картина зависит от многих факторов, включая этиологию, степень поражения миокарда, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Кардиальные симптомы:

• Боль в груди острого или тупого характера, которая часто усиливается при глубоком вдохе или в положении лежа.
• Ощущение учащенного или нерегулярного сердцебиения.
• Одышка, затрудненное дыхание, особенно при физической нагрузке или в положении лежа.
• Отеки преимущественно нижних конечностей, вызванные застоем крови.

К общим симптомам можно отнести слабость и повышенную утомляемость, наличие лихорадки с низкой или высокой температурой, потливость ночью, головокружение и обмороки. Возможно присоединение гастроинтестинальных симптомов — тошноты, рвоты, снижения аппетита, боли в животе.

К неврологическим симптомам относятся: головная боль, нарушения сна, тревожность и раздражительность.

Нередки и кожные проявления — бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых пластин при тяжелом течении, высыпания при аллергическом миокардите.

Осложнения

Одним из наиболее опасных последствий — развитие сердечной недостаточности, при которой сердце не способно эффективно выполнять свою насосную функцию. Патология приводит к застою крови в легких и других органах, вызывая одышку, отеки и общую слабость.

Нарушения сердечного ритма также часто сопровождают миокардит. Они проявляются в виде тахикардии, экстрасистолии или даже более серьезных аритмий, таких как фибрилляция предсердий. В тяжелых случаях эти нарушения ритма становятся жизнеугрожающими и требуют немедленного медицинского вмешательства.

Еще одним потенциальным осложнением остается формирование тромбов в полостях сердца. Это особенно опасно, так как тромбы способны отрываться, попадая в кровоток, вызывая эмболию различных органов, включая мозг, приводя к инсульту.

В некоторых случаях миокардит прогрессирует до дилатационной кардиомиопатии – состояния, при котором сердце увеличивается в размерах и теряет способность эффективно сокращаться. Это серьезное осложнение требует длительного лечения и даже рассмотрения вопроса о трансплантации в наиболее тяжелых случаях.

Перикардит, воспаление околосердечной сумки, также выступает как осложнение миокардита. Это состояние вызывает боль в груди и приводит к накоплению жидкости вокруг сердца, что дополнительно затрудняет его работу.

В редких, но крайне опасных случаях, миокардит провоцирует внезапную сердечную смерть, особенно у молодых людей и спортсменов. Это подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения заболевания.

Диагностика

Диагностика миокардита — процесс, требующий применения различных методов исследования. Это обусловлено тем, что симптомы заболевания часто неспецифичны и способны имитировать другие сердечно-сосудистые патологии.

• Основным этапом в диагностике остается тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование пациента. Врач оценивает жалобы больного, выясняет наличие недавно перенесенных инфекций, аллергических реакций или контакта с токсическими веществами. При осмотре обращают внимание на общее состояние пациента, наличие отеков, аускультацию сердца и легких.
• Электрокардиография (ЭКГ) является одним из первых инструментальных методов, применяемых при подозрении на миокардит. ЭКГ может выявить нарушения ритма, изменения ST-сегмента и зубца T, что указывает на воспалительные процессы в миокарде. Однако следует учитывать, что изменения на ЭКГ не всегда специфичны для миокардита.
• Эхокардиография играет важную роль в оценке структуры и функции сердца. Этот метод позволяет выявить нарушения сократимости миокарда, изменения размеров камер сердца, наличие перикардиального выпота. Современные методики — speckle-tracking эхокардиография, повышают точность диагностики, позволяя оценить деформацию миокарда.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием считается "золотым стандартом" неинвазивной диагностики миокардита. МРТ позволяет визуализировать отек, гиперемию и некроз миокарда, характерные для воспалительного процесса. Этот метод особенно ценен для выявления очаговых поражений и оценки степени фиброза миокарда.
• Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение уровня маркеров воспаления (С-реактивный белок, СОЭ) и кардиоспецифических ферментов (тропонин, креатинфосфокиназа-МВ). Повышение уровня этих показателей указывает на воспалительный процесс и повреждение миокарда.
• В некоторых случаях требуется проведение эндомиокардиальной биопсии - инвазивной процедуры, позволяющей получить образец ткани миокарда для гистологического исследования. Этот метод считается наиболее достоверным для подтверждения диагноза миокардита, однако из-за инвазивности применяется ограниченно.
• Дополнительные методы диагностики включают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру для выявления нарушений ритма, а также проведение нагрузочных проб для оценки функциональной способности сердца.

Лечение миокардита

• Этиотропная терапия: противовирусные препараты (при вирусной этиологии), антибиотики (при бактериальной природе заболевания), противогрибковые средства (в случае грибковой инфекции).
• Иммуносупрессивная терапия: глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатики (азатиоприн, микофенолата мофетил), моноклональные антитела (ритуксимаб).
• Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен), колхицин (при перикардите, ассоциированном с миокардитом).
• Симптоматическая терапия сердечной недостаточности: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона.
• Антиаритмическая терапия: амиодарон, соталол, пропафенон.
• Антикоагулянтная и антитромботическая терапия: низкомолекулярные гепарины, прямые оральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота.
• Иммуномодулирующая терапия: внутривенный иммуноглобулин, интерфероны.
• Метаболическая терапия: триметазидин, мельдоний, коэнзим Q10.
• Экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, иммуносорбция.
• Механическая поддержка кровообращения: внутриаортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), имплантируемые устройства вспомогательного кровообращения.

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременности диагностики, этиологии и адекватности проводимой терапии. В большинстве случаев острого вирусного миокардита наблюдается благоприятный исход с полным выздоровлением пациента. Однако у некоторых больных развивается хроническая форма заболевания или дилатационная кардиомиопатия.

При легком течении прогноз обычно благоприятный, и пациенты полностью восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев. В случаях средней тяжести выздоровление может занять более длительное время, но большинство пациентов также достигают полной ремиссии. Тяжелые формы миокардита, особенно фульминантный миокардит, представляют угрозу для жизни и требуют интенсивной терапии, включая механическую поддержку кровообращения.

Важным фактором, влияющим на прогноз, является своевременное начало лечения. Раннее выявление заболевания и назначение соответствующей терапии значительно улучшают шансы на полное выздоровление. Кроме того, прогноз зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и общего состояния здоровья.

Долгосрочный прогноз для пациентов, перенесших миокардит, в целом благоприятный. Однако у некоторых больных могут сохраняться остаточные явления в виде нарушений ритма сердца или снижения его сократительной функции. В редких случаях происходит развитие хронической сердечной недостаточности, требующей постоянного наблюдения.

Профилактика

Профилактиктические мероприятия направлены на предотвращение прогресса заболевания и снижение риска его рецидивов. Основные меры включают в себя общее укрепление иммунитета и предупреждение инфекционных заболеваний, которые могут стать причиной воспаления сердечной мышцы.

Важным нюансом является ведение здорового образа жизни, включающего регулярные физические нагрузки, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и достаточный отдых. Эти меры помогают укрепить иммунную систему и повысить общую устойчивость организма к инфекциям.

Своевременная вакцинация против вирусных и бактериальных инфекций, особенно гриппа и пневмококковой инфекции, также играет значимую роль в профилактике миокардита. Кроме того, необходимо избегать контакта с инфицированными людьми и соблюдать правила личной гигиены, особенно в периоды эпидемий.

Для лиц, перенесших миокардит, важна вторичная профилактика, направленная на предотвращение рецидивов заболевания. Она включает регулярное наблюдение у кардиолога, выполнение рекомендаций по образу жизни и приему поддерживающей терапии. Особое внимание следует уделять профилактике у спортсменов и людей, занимающихся интенсивными физическими нагрузками. Им рекомендуется проходить регулярные медицинские осмотры и избегать чрезмерных нагрузок при наличии даже легких признаков инфекционного заболевания

Список литературы

• Braunwald E. "Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine" ISBN: 978-0323463008
• Cooper LT. "Myocarditis" - The New England Journal of Medicine, 2009 DOI: 10.1056/NEJMra0800028
• Schultheiss HP, Kuhl U, Cooper LT. "The Management of Myocarditis" - European Heart Journal, 2011 DOI: 10.1093/eurheartj/ehq485
• Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, et al. "Update on Myocarditis" - Journal of the American College of Cardiology, 2012 DOI: 10.1016/j.jacc.2011.11.004
• World Health Organization (WHO). "Guidelines on Cardiovascular Disease"
• Magnani JW, Dec GW. "Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment" - Circulation, 2006 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584532
• Tschöpe C, Ammirati E, Bozkurt B, et al. "Myocarditis and Inflammatory Cardiomyopathy: Current Evidence and Future Directions" - Nature Reviews Cardiology, 2021 DOI: 10.1038/s41569-021-00522-2
• Кудряшова, Ю.В. "Миокардит: особенности диагностики и лечения" - Журнал кардиологии, 2020
• Авдеев С.Н., Трухан Д.И. "Миокардит как осложнение COVID-19" - Терапия, 2021