Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — широко распространенное хроническое заболевание, при котором сердечная мышца (миокард), постоянно испытывает недостаток кислорода и питательных веществ.

Это происходит по многим причинам, в первую очередь из-за проблем с коронарными артериями — сосудами, которые кровоснабжают сердце. Основной фактор риска развития ИБС сводится к атеросклерозу.

Внутри артерий формируются холестериновые бляшки, которые являются отложениями жира, кальция и других элементов. Бляшки постепенно увеличиваются в размерах, сужая просвет сосуда, делая его стенки жесткими и менее эластичными.

В результате, когда сердцу требуется больше кислорода, артерии не могут пропустить через себя достаточное количество крови. Возникает дисбаланс между потребностью сердца в кислороде и его доставить. Такое состояние и является ишемией, которая проявляется болью и может привести к серьезным последствиям.

Этиология и патогенез

Развитие ИБС не проявляется спонтанно, это длительный процесс, запускаемый сочетанием нескольких факторов. Первопричиной считается повреждение внутреннего слоя (эндотелия) коронарных артерий.

Основные факторы:

• высокое артериальное давление;
• токсины из табачного дыма;
• повышенный уровень сахара или «плохого» холестерина (ЛПНП) в крови.

В месте повреждения эндотелия из кровотока начинают захватываться и накапливаться частицы холестерина. Иммунные клетки (макрофаги) пытаются его «съесть», но переполняются жиром и превращаются в так называемые «пенистые клетки», оставаясь в стенке сосуда.

Так формируется атеросклеротическая бляшка. Со временем она обрастает соединительной тканью и может кальцифицироваться. Зрелая бляшка имеет тонкую покрышку, воспаляется и трескается. Организм воспринимает это как угрозу и посылает тромбоциты для образования тромба. Именно он часто окончательно и резко перекрывает кровоток, вызывая острую ишемию и инфаркт.

Факторы риска

Вероятность развития болезни сердца определяется широким спектром факторов, которые условно делятся на модифицируемые и немодифицируемые то есть те, на которые нельзя повлиять.

К неизменяемым факторам относятся:

• возраст (естественное изнашивание сосудов);
• мужской пол (до определенного возраста мужчины болеют чаще);
• отягощенная наследственность (случаи ИБС у близких родственников).

Однако основное внимание в профилактике уделяется управляемым рискам.

1. Среди них лидирует курение, которое не только повреждает эндотелий, но и вызывает спазм артерий.
2. Артериальная гипертензия создает постоянную чрезмерную нагрузку на сердце и травмирует сосудистую стенку.
3. Дислипидемия — нарушение баланса холестерина является прямым поставщиком «строительного материала» для бляшек.
4. Сахарный диабет многократно увеличивает риск, так как высокий сахар в крови токсичен для сосудов.
5. Ожирение, особенно абдоминальное, и гиподинамия приводят к метаболическим нарушениям, усугубляя все остальные факторы.

Конечно, эти факторы действуют не по отдельности, а в синергии, умножая общий риск.

Классификация и формы ИБС

ИБС — это не один конкретный диагноз, а скорее обобщающее название для целой группы состояний, связанных с недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы.

Разные формы этой болезни могут сменять друг друга или существовать одновременно у одного человека. Их разделяют в зависимости от того, как именно и насколько остро проявляется заболевание.

Самое известное и распространенное проявление — стабильная стенокардия напряжения. Ее главный признак — характерная сжимающая боль за грудиной, которая возникает во время физической или эмоциональной нагрузки и обычно быстро проходит, как только человек останавливается или успокаивается.

Прямой противоположностью является нестабильная стенокардия — опасное состояние, требующее немедленного обращения за медицинской помощью. Боль начинает появляться даже в состоянии полного покоя, становится более интенсивной и продолжительной. Это тревожный сигнал, указывающий на высокий риск развития инфаркта миокарда из-за резкого прогрессирования атеросклероза или образования тромба.

К наиболее тяжелым осложнениям ИБС относятся внезапная коронарная смерть, вызванная внезапной остановкой сердца из-за острого нарушения ритма, и инфаркт миокарда — гибель участка сердечной мышцы вследствие полного прекращения его кровоснабжения.

Отдельно выделяют безболевую ишемию, которая протекает скрыто, и постинфарктный кардиосклероз — состояние, при котором мышечная ткань сердца после инфаркта замещается рубцовой.

Симптомы и признаки

Клиническая картина болезни разнообразна, но ее главный и самый узнаваемый симптом — боль за грудиной (ангинозная боль). Классическое описание: давящее, сжимающее, жгущее ощущение; как будто на грудь положили тяжелый груз.

Боль часто отдает в левую руку, лопатку, в шею, нижнюю челюсть или даже в область желудка. Главная характеристика — связь с физической или эмоциональной нагрузкой и исчезновение в покое через 3-5 минут или после приема нитроглицерина.

Однако ИБС может маскироваться под другие состояния. Это могут быть приступы одышки, равнозначные по смыслу боли (эквиваленты стенокардии), сильная немотивированная слабость, перебои в работе сердца (аритмии), ощущение сердцебиения.

Степени и стадии заболевания

Тяжесть ИБС классифицируют в основном по функциональному классу стенокардии (ФК), который отражает переносимость физической нагрузки. Выделяют четыре ФК:

• I класс — привычная нагрузка переносится хорошо, боль возникает только при чрезмерном напряжении;
• II класс означает незначительное ограничение, симптомы появляются при быстрой ходьбе, подъеме на этаж;
• III класс характеризуется выраженным ограничением, боль за грудиной возникает уже при обычной ходьбе на короткие расстояния;
• IV класс самый тяжелый, когда приступы случаются в состоянии покоя при минимальной бытовой активности.

Помимо этого, врачи оценивают степень атеросклероза по данным коронароангиографии, определяя процент сужения артерий. Определение функционального класса стенокардии напрямую влияет на тактику лечения и прогноз.

Осложнения

Заболевание опасно грозными осложнениями, которые могут привести к стойкой инвалидизации или летальному исходу. Самое острое осложнение — инфаркт миокарда, гибель участка сердечной мышцы с последующим формированием рубца.

На фоне инфаркта возможен кардиогенный шок — критическое снижение насосной функции сердца. Частым последствием перенесенного инфаркта является хроническая сердечная недостаточность. Ослабленное сердце не может эффективно перекачивать кровь, появляется одышка, отеки и снижается переносимость нагрузок.

Нарушение проведения электрических импульсов в поврежденном миокарде провоцирует опасные аритмии, такие как фибрилляция желудочков, которая является основной причиной внезапной сердечной смерти.

Диагностика

Постановка диагноза — комплексный процесс, начинающийся с детального опроса пациента для выявления характерных жалоб и факторов риска. Главными инструментальными методами являются:

• электрокардиография (ЭКГ), которая фиксирует признаки ишемии как в покое, так и во время специального нагрузочного теста (велоэргометрия, тредмил-тест);
• суточное мониторирование по Холтеру позволяет поймать преходящие нарушения ритма и эпизоды «немой» ишемии;
• ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) оценивает размеры камер, состояние миокарда и выявляет последствия перенесенного инфаркта.

Наиболее информативным неинвазивным методом считается стресс-эхокардиография. «Золотым стандартом» диагностики является коронароангиография — рентгенологическое исследование коронарных артерий с введением контрастного вещества, которое точно показывает локализацию и степень сужения сосудов. С целью предтестовой вероятности выполняют МСКТ коронарных артерий с целью определения индекса коронарного кальция.

Лечение

Терапия преследует три главные цели:

• улучшить качество жизни пациента, устранив симптомы;
• предотвратить развитие осложнений;
• замедлить прогрессирование атеросклероза.

Немедикаментозная основа — это модификация образа жизни:

• отказ от курения;
• антиатеросклеротическая диета;
• дозированные физические нагрузки.

Фармакотерапия включает несколько групп препаратов. Для купирования приступов применяют нитраты. Для постоянного приема обязательны антиагреганты (аспирин), препятствующие образованию тромбов, и статины, снижающие уровень холестерина.

Бета-блокаторы уменьшают потребность сердца в кислороде, а ингибиторы АПФ защищают сердце и сосуды. При неэффективности лекарств применяют хирургические методы, например ангиопластику и стентирование суженной артерии или аортокоронарное шунтирование.

Профилактика

Профилактика патологии бывает первичной — для тех, у кого болезни еще нет, и вторичную для предотвращения осложнений у уже больных. Основа первичной профилактики — контроль управляемых факторов риска.

Это полный отказ от табака, соблюдение принципов средиземноморской диеты с обилием овощей, рыбы и оливкового масла, и регулярная физическая активность, которая в идеале составляет не менее 150 минут умеренной нагрузки в неделю.

Необходимо поддерживать нормальное артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови. Вторичная профилактика включает в себя все те же меры, но еще более строго, и пожизненный прием назначенных лекарств — антиагрегантов, статинов, бета-блокаторов.

Регулярное диспансерное наблюдение у кардиолога для коррекции терапии и проведения необходимых обследований становится обязательным условием для поддержания качества жизни, снижения риска инфаркта миокарда и других осложнений.

Прогноз для больных с ИБС

Прогноз для пациентов с ишемической болезнью сердца неоднороден и зависит от целого ряда факторов. Главными являются:

• степень поражения коронарных артерий, то есть количество суженных сосудов и локализация стенозов;
• функциональное состояние миокарда, в первую очередь фракция выброса левого желудочка;
• своевременность и адекватность проведенного лечения.

Так при стабильной форме ИБС и успешной медикаментозной терапии или после выполнения реваскуляризации (стентирования, шунтирования) пятилетняя выживаемость превышает 90%. Но наличие постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз.

Наихудшие показатели наблюдаются при многососудистом поражении в сочетании с низкой фракцией выброса. Крайне важна модификация образа жизни. Отказ от курения, контроль давления и холестерина, регулярный прием препаратов достоверно снижают риск смертельных осложнений на 50-70%.

Поэтому, прогноз при ИБС сегодня определяется не только тяжестью болезни, но и активным участием пациента в процессе лечения и вторичной профилактики.