Корь

Корь — крайне заразное вирусное заболевание, которое поражает в основном детей и подростков. Вирус кори (рода морбилливирусов семейства парамиксовирусов), попадая в организм через дыхательные пути, начинает активно размножаться в лимфоидной ткани, после чего проникает в кровь.

Характерная особенность заболевания — поэтапное развитие симптомов:

• сначала появляются катаральные явления – насморк, кашель, конъюнктивит;
• затем присоединяется высокая температура;
• в конце возникает типичная пятнисто-папулезная сыпь.

Наиболее опасны осложнения кори, собственно почему мы её и боимся: пневмония, энцефалит и отит. В некоторых случаях заболевание может привести к необратимым последствиям, включая потерю слуха и поражение центральной нервной системы.

Внедрение массовой вакцинации позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от кори. В современной медицине используется комбинированная вакцина MMR, защищающая одновременно от кори, краснухи и паротита.

В группе повышенного риска находятся:

• непривитые дети до 5 лет;
• беременные женщины;
• люди с иммунодефицитными состояниями;
• пациенты, которые не получили вакцинацию или ревакцинацию в установленные сроки.

Особенно уязвимы дети до года, которые еще не могут быть привиты по возрасту, но уже не защищены материнскими антителами.

Сегодня, несмотря на то, что есть эффективная вакцина, корь до сих пор остается актуальной проблемой. Периодические вспышки связаны с отказом от вакцинации, создающей условия для распространения вируса среди восприимчивого населения.

К сожалению, специфического лечения не существует — вся терапия направлена на облегчение симптомов, предотвращение осложнений. Именно поэтому профилактическая вакцинация остается основным, наиболее эффективным методом защиты.

Характеристика возбудителя

Возбудитель кори представляет собой РНК-содержащий вирус из семейства Paramyxoviridae, рода Morbillivirus. Патоген обладает высокой контагиозностью и является одним из самых заразных вирусов, известных современной медицине. Интересно, что вирус кори имеет только один серотип, что существенно облегчает разработку эффективных вакцин против заболевания.

Морфологически вирус кори характеризуется сферической формой с диаметром частиц 120-250 нанометров. На поверхности частицы располагаются характерные белковые выступы — пепломеры, которые важны в процессе проникновения вируса в клетки организма-хозяина.

Природный резервуар вируса кори — человек, что теоретически делает возможным полную элиминацию заболевания при достижении достаточного уровня коллективного иммунитета. Передача происходит:

• воздушно-капельным путем при кашле;
• чихании;
• разговоре инфицированного человека. Вирусные частицы способны сохранять жизнеспособность в воздухе и на поверхностях в течение нескольких часов.

После попадания в организм через верхние дыхательные пути, вирус демонстрирует выраженный тропизм к эпителиальным клеткам респираторного тракта и лимфоидной ткани. Первичная репликация происходит в клетках слизистой оболочки дыхательных путей и регионарных лимфатических узлах. Затем вирус распространяется с током крови по всему организму, что приводит к характерной клинической картине заболевания.

Тропизм к вирусу — это повышенная восприимчивость или чувствительность определенных групп клеток к возбудителю.

Особенность коревого вируса — его способность подавлять иммунный ответ организма, что часто приводит к развитию вторичных бактериальных осложнений. Вирус также обладает выраженным цитопатическим действием, вызывая образование характерных многоядерных гигантских клеток в пораженных тканях.

Цитопатическое действие — возникновение дегенеративных изменений в клеточных культурах, обычно связанное с размножением вирусов.

Несмотря на относительную генетическую стабильность патогена, его высокая контагиозность и способность вызывать тяжелые осложнения делают его серьезной угрозой для человека. Современные методы молекулярной диагностики позволяют точно идентифицировать различные генотипы вируса, что важно для эпидемиологического надзора и отслеживания путей распространения инфекции.

Патогенез

После первичного контакта вирус активно реплицируется в эпителии респираторного тракта (дыхательных путях), используя специфические рецепторы CD150 (SLAM) на поверхности клеток. В течение первых 2-3 дней происходит локальное размножение в клетках эпителия и региональных лимфатических узлах. В это время отсутствуют какие-либо клинические проявления болезни.

Следующим этапом становится первичная виремия (попадание в кровоток), когда вирус распространяется по организму, поражая различные органы и ткани. Интересно, что патоген имеет выраженное сродство к клеткам иммунной системы, что приводит к развитию временной иммуносупрессии (угнетение иммунитета).

В ходе вторичной виремии, которая развивается примерно на 5-7 день после инфицирования, происходит массивное размножение вируса в различных органах и тканях. Именно в этот период начинают появляться первые клинические симптомы заболевания.

Для кори характерно формирование специфических многоядерных гигантских клеток Уортина-Финкельдея в пораженных тканях. Эти изменения наиболее выражены в лимфоидной ткани, эпителии дыхательных путей и кожи.

Появление отличительной коревой экзантемы (высыпаний) связано с развитием иммунного ответа организма на вирусную инфекцию. Сыпь является результатом взаимодействия вирус-специфических Т-лимфоцитов с инфицированными клетками кожи и слизистых оболочек.

Особую опасность представляет развивающаяся на фоне коревой инфекции иммуносупрессия (подавление иммунитета), которая может сохраняться в течение нескольких недель после исчезновения клинических симптомов. Это состояние значительно повышает риск развития вторичных бактериальных осложнений.

В случае благоприятного течения, иммунная система формирует стойкий пожизненный иммунитет. Однако у пациентов с нарушениями иммунного ответа возможно развитие тяжелых осложнений, включая коревой энцефалит и подострый склерозирующий панэнцефалит.

Симптомы

Клинические проявления кори имеют определенные особенности в зависимости от возраста пациента, хотя основные симптомы остаются похожи для всех возрастных групп.

У детей раннего возраста (до 2 лет) заболевание протекает наиболее тяжело. У малышей начальный период характеризуется выраженным подъемом температуры до 39-40°C, выраженной вялостью, отказом от еды. Катаральные явления проявляются особенно интенсивно:

• обильные слизистые выделения из носа;
• грубый "лающий" кашель;
• выраженное покраснение конъюнктив.

Дети этого возраста чаще страдают от осложнений со стороны дыхательной системы.

В дошкольном и младшем школьном возрасте (3-10 лет) заболевание протекает классически. Продромальный период длится 3-4 дня, характеризуется постепенным нарастанием катаральных явлений.

Пятна Бельского-Филатова-Коплика, являющиеся патогномоничным признаком кори, появляются на слизистой щек за 1-2 дня до высыпаний и хорошо заметны при осмотре.

У подростков (11-17 лет) отмечается более выраженная интоксикация: сильные головные боли, миалгии, артралгии.

Катаральный синдром менее выражен, но температурная реакция обычно высокая и держится дольше. Сыпь появляется в классической последовательности, но может быть более обильной и сливной.

У взрослых пациентов корь протекает особенно тяжело. Интоксикация достигает максимальной выраженности, часто наблюдаются геморрагические элементы сыпи, выраженные боли в мышцах и суставах. Катаральный период может затягиваться до 5-6 дней, а высыпания появляются не всегда в типичной последовательности.

У пожилых людей корь представляет особую опасность из-за высокого риска осложнений. Заболевание часто протекает атипично: может отсутствовать этапность высыпаний, катаральный синдром выражен умеренно, но присутствует выраженная интоксикация и высокий риск развития пневмонии.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями становятся:

• поражения дыхательной системы. Пневмония, развивающаяся как вследствие непосредственного действия вируса, так и в результате присоединения бактериальной инфекции, представляет особую опасность. Ларингит, трахеобронхит также нередко сопровождают течение заболевания;
• со стороны центральной нервной это коревой энцефалит, характеризующийся нарушением сознания, судорогами и другими неврологическими симптомами;
• в редких случаях возможно развитие подострого склерозирующего панэнцефалита крайне тяжелого осложнения, проявляющегося через несколько лет после кори;
• желудочно-кишечный тракт также страдает при кори. Нередко развивается коревой гастроэнтерит, сопровождающийся диареей и болями в животе. У детей раннего возраста он может привести к обезвоживанию организма;
• поражение органов зрения проявляется в виде кератита или конъюнктивита. В тяжелых случаях возможно развитие слепоты, особенно у детей с недостаточностью витамина А.

Диагностика

Постановка диагноза основана на комплексном подходе. Врач оценивает характерную последовательность проявления симптомов: катаральный период, появление пятен Бельского-Филатова-Коплика, этапность высыпаний.

Лабораторная диагностика включает определение специфических антител к вирусу кори в крови. Метод иммуноферментного анализа позволяет выявить IgM и IgG антитела. Обнаружение IgM антител или значительное нарастание титра IgG в парных сыворотках подтверждает диагноз острой коревой инфекции.

Молекулярно-генетические методы, в частности ПЦР-диагностика, позволяют обнаружить РНК вируса кори в различных биологических материалах. Этот метод особенно важен на ранних стадиях заболевания.

Общий анализ крови при кори демонстрирует характерные изменения: лейкопению, лимфоцитоз, появление плазматических клеток, умеренное повышение СОЭ. Эти изменения, хотя и не являются специфичными, помогают в диагностике заболевания.

В сложных случаях требуется проведение дополнительных исследований для исключения осложнений. Рентгенография грудной клетки выполняется при подозрении на пневмонию, компьютерная томография головного мозга — при признаках энцефалита.

Лечение

Основа терапии — создание оптимальных условий для пациента: постельный режим, затемненное помещение, комфортная температура. Важно поддерживать обильное питье для предотвращения обезвоживания и облегчения детоксикации организма.

Медикаментозное лечение включает:

• применение противовирусных препаратов, особенно эффективных в первые дни заболевания;
• при развитии бактериальных осложнений назначаются антибиотики;

Симптоматическая терапия направлена на снижение температуры, уменьшение кашля, облегчение носового дыхания. Используются жаропонижающие средства, противокашлевые препараты, сосудосуживающие капли в нос.

При тяжелом течении может потребоваться назначение иммуноглобулина. Витамин А играет важную роль в лечении кори, особенно у детей, поскольку способствует снижению риска осложнений и ускоряет выздоровление. В случае развития осложнений проводится соответствующая терапия с привлечением профильных специалистов.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно при своевременном обращении за медицинской помощью и адекватном лечении. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Прогноз и профилактика

Профилактика основана в основном на вакцинации, которая пока остается эффективным методом предупреждения заболевания. Плановая иммунизация проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Первая вакцинация выполняется в возрасте 12 месяцев, ревакцинация — в 6 лет.

Экстренная профилактика проводится людям, контактирующим с больным корью, в первые 72 часа после контакта. Она включает введение противокоревого иммуноглобулина или вакцинацию, в зависимости от возраста, и иммунного статуса.

Список литературы

• Griffin, D. E. "Measles virus-induced suppression of immune responses." Immunological Reviews, 236(1), 176-189. DOI: 10.1111/j.1600-065X.2010.00925.x (2010).
• Perry, R. T., & Halsey, N. A. "The clinical significance of measles: a review." The Journal of Infectious Diseases, 189(Supplement_1), S4-S16. DOI: 10.1086/377712 (2004).
• Moss, W. J. "Measles." The Lancet, 390(10111), 2490-2502. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31463-0 (2017).
• Orenstein, W. A., & Perry, R. T. "Measles prevention: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP)." Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports, 38(9), 1-18. (1989).
• Goodson, J. L., & Seward, J. F. "Measles 50 years after the vaccine." Current Topics in Microbiology and Immunology, 330, 1-18. DOI: 10.1007/978-3-540-70617-5_1 (2009).